La lettre juridique n°907 du 26 mai 2022 : Responsabilité médicale

[Jurisprudence] La consécration d’une définition extensive de la notion d’infection nosocomiale par la Cour de cassation

Réf. : Cass. civ. 1, 6 avril 2022, n° 20-18.513, F-B N° Lexbase : A32187SY

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N1584BZP

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par Caroline Hussar, Avocate spécialiste en droit de la santé et en droit du dommage corporel

le 25 Mai 2022

Mots-clés : infection nosocomiale • prédispositions pathologiques • caractère nosocomial • prise en charge • incubation • responsabilité

La Cour de cassation considère que les juges ne peuvent écarter le caractère nosocomial de l'infection par des motifs tirés de l'existence de prédispositions pathologiques chez le patient ou du caractère endogène du germe : ces deux éléments ne sont pas de nature à exclure tout lien entre l'intervention réalisée et la survenue de l'infection. Le seul critère tendant à caractériser l’existence d’une infection nosocomiale est celui du lien entre la survenue de l’infection et l’acte de soin.

Ce faisant, la Cour de cassation vient consacrer sa définition de l’infection nosocomiale, à savoir « une infection qui survient au cours ou au décours de la prise en charge d'un patient et qui n'était ni présente, ni en incubation au début de celle-ci, sauf s'il est établi qu'elle a une autre origine que la prise en charge ».


La loi du 4 mars 2002 (loi n° 2002-303, relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé N° Lexbase : L1457AXA) a consacré différents régimes de réparation des infections nosocomiales. Ainsi, l’article L. 1142-1, II du Code de la santé publique N° Lexbase : L1910IEH énonce : « Lorsque la responsabilité d'un professionnel, d'un établissement, service ou organisme mentionné au I ou d'un producteur de produits n'est pas engagée, un accident médical, une affection iatrogène ou une infection nosocomiale ouvre droit à la réparation des préjudices du patient, et, en cas de décès, de ses ayants droit au titre de la solidarité nationale, lorsqu'ils sont directement imputables à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins et qu'ils ont eu pour le patient des conséquences anormales au regard de son état de santé comme de l'évolution prévisible de celui-ci et présentent un caractère de gravité, fixé par décret, apprécié au regard de la perte de capacités fonctionnelles et des conséquences sur la vie privée et professionnelle mesurées en tenant notamment compte du taux d'atteinte permanente à l'intégrité physique ou psychique, de la durée de l'arrêt temporaire des activités professionnelles ou de celle du déficit fonctionnel temporaire. Ouvre droit à réparation des préjudices au titre de la solidarité nationale un taux d'atteinte permanente à l'intégrité physique ou psychique supérieur à un pourcentage d'un barème spécifique fixé par décret ; ce pourcentage, au plus égal à 25 %, est déterminé par ledit décret ».

Toutefois, le législateur n’a pas défini la notion d’infection nosocomiale, laissant son appréciation au juge, et aux commissions de conciliation et d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (CCI). Dès lors, des tentatives d’appréhension de la notion, tant par la doctrine que par la jurisprudence, administrative et judiciaire, se sont multipliées, concourant, du fait de leur hétérogénéité, à la persistance d’une insécurité juridique et à la nécessité croissante d’adopter une définition commune et générale de ce concept.

En 2007, le Comité technique des infections nosocomiales [1] l’a définie de la manière suivante : « infection contractée dans un établissement de santé. Une infection est dite nosocomiale si elle n’était ni présente ni en cours d’incubation au moment de l'admission à l’hôpital. Ce critère est applicable à toutes les infections ».

L’article R. 6111-6 du Code de la santé publique N° Lexbase : L3664INZ, en vigueur depuis le décret du 12 novembre 2010 [2], en a donné un début de définition des plus vagues :

« Les infections associées aux soins contractées dans un établissement de santé sont dites infections nosocomiales ».

Cette définition, tirée d’un décret, appréhende l’infection nosocomiale de manière temporelle : toutes les infections contractées dans un établissement de santé, au cours d’une prise en charge thérapeutique, sont qualifiées de nosocomiales. Cependant, cette définition, beaucoup trop large est sujette à interprétation, notamment compte tenu du délai pouvant s’écouler entre la période d’hospitalisation et l’apparition des premiers symptômes infectieux. 

La loi du 4 mars 2002 a instauré un régime de responsabilité pour faute des établissements de santé : « Hors le cas où leur responsabilité est encourue en raison d'un défaut d'un produit de santé, les professionnels de santé mentionnés à la quatrième partie du présent code, ainsi que tout établissement, service ou organisme dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins ne sont responsables des conséquences dommageables d'actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu'en cas de faute » [3].

Or, ce n’est pas le cas en matière d’infections nosocomiales : « Les établissements, services et organismes susmentionnés sont responsables des dommages résultant d'infections nosocomiales, sauf s'ils rapportent la preuve d'une cause étrangère » [4].

Depuis l’adoption de cette loi, l’indemnisation des dommages résultant d’une infection nosocomiale est régie par un régime de responsabilité sans faute. C’est en cela que la possibilité de qualifier le caractère nosocomial prend toute son importance, puisque la caractérisation du caractère nosocomial de l’infection permettra au patient d’obtenir la réparation du dommage subi, par l’assureur de l’établissement de santé au sein duquel il a été pris en charge, ou au titre de la solidarité nationale, s’il remplit les critères de gravité fixés dans le Code de la santé publique [5].

Cette absence de certitude quant à la définition de la notion d’infection nosocomiale, laissée à l’appréciation souveraine des juges du fond, était à l’origine d’une insécurité juridique rendant nécessaire l’adoption d’un consensus, à tout le moins quant aux critères à remplir afin de caractériser le caractère nosocomial de l’infection. 

C’est pourquoi, par un arrêt du 6 avril 2022, la Cour de cassation est venue donner pour la première fois, sa définition de l’infection nosocomiale. En cela, elle s’est alignée sur la jurisprudence récente du Conseil d’État [6].

En l’espèce, une personne présentant une fracture de la cheville avait subi une ostéosynthèse au sein d’un établissement de santé privé. Les suites de l’opération ont été difficiles et ont révélé la présence d’un staphyloccus aureus multisensible. La victime avait alors formé une demande d’indemnisation auprès de l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM), considérant qu’elle avait contracté une infection nosocomiale, lui ouvrant droit à indemnisation de son préjudice au titre de la solidarité nationale. Après avoir sollicité une expertise judiciaire, la patiente a assigné en indemnisation la clinique, le praticien et l’ONIAM et mis en cause la caisse primaire d’assurance maladie, et les assureurs respectifs de la clinique et du praticien. Les héritiers de la patiente ont repris l’instance après son décès.

Pour écarter le caractère nosocomial de l’infection contractée par la patiente, la cour d’appel a retenu que celle-ci présentait un état cutané anormal antérieur à l’intervention caractérisé par la présence de plusieurs lésions, que le germe retrouvé au niveau du site opératoire correspondait à celui trouvé sur sa peau [7].

Cette solution, des plus critiquables au regard de l’évolution au long terme du droit en matière d’infection nosocomiale, ne pouvait que faire l’objet d’une réforme par la Cour de cassation, qui a censuré l’arrêt des juges d’appel, au visa des articles L.1142-1, I, alinéa 2 et L. 1142-1-1, 1° du Code de la santé publique N° Lexbase : L1859IEL. Ce faisant, la Cour de cassation est venue restreindre la possibilité d’exclure le caractère nosocomial de l’infection (I), tout en donnant sa propre définition de la notion (II).

I. La consécration de causes restrictives d’exclusion du caractère nosocomial de l’infection

Pour rejeter le caractère nosocomial de l’infection, les juges de la cour d’appel de Grenoble avaient pris en compte le fait que le germe retrouvé au niveau du site opératoire correspondait à celui trouvé sur la peau de la patiente, considérant alors, bien que le mot ne soit pas posé expressément, que l’infection était endogène et qu’elle ne devait dès lors pas ouvrir droit à indemnisation du préjudice de la victime. Dans son arrêt en date du 6 avril 2022, la Cour de cassation retient, pour infirmer la décision de la cour d’appel de Grenoble, du 9 juin 2020 : « En se déterminant ainsi, par des motifs tirés de l'existence de prédispositions pathologiques et du caractère endogène du germe à l'origine de l'infection ne permettant pas d'écarter tout lien entre l'intervention réalisée et la survenue de l'infection, la cour d'appel n'a pas donné de base légale à sa décision ». Ce faisant, la Haute juridiction confirme l’évolution de sa jurisprudence sur la question de l’absence d’incidence du caractère endogène ou exogène du germe sur le caractère nosocomial de l’infection.

Sur le plan scientifique, une infection peut, en effet, être d’origine endogène, comme présente sur la peau du patient, ses voies respiratoires, son tube digestif, ou d’origine exogène, lorsque les germes à l’origine de l’infection lui ont été transmis lors de son séjour hospitalier ou d’un acte médical, lors de soins, ou lorsqu’ils sont présents dans l’environnement hospitalier. La Cour de cassation, rejointe en cela par le Conseil d’État dans un arrêt du 10 octobre 2011 [8], ne distingue plus entre le caractère endogène ou exogène de l’infection pour retenir l’existence d’une infection nosocomiale depuis de nombreuses années. Ainsi, elle avait affirmé cette position dès 2006, précisant tout d’abord, dans deux arrêts de sa première chambre civile du 4 avril 2006, et du 14 juin 2007 : « la responsabilité de plein droit pesant sur le médecin et l’établissement de santé en matière d’infection nosocomiale n’est pas limitée aux infections d’origine exogène » [9] .

Quelle que soit l’origine de l’infection, il suffit qu’elle ait été contractée au décours d’un acte médical pour être qualifiée comme telle, comme le prévoit l’article R. 6111-6 du Code de la santé publique précité.

Si l’origine endogène ou exogène du germe n’a aucune incidence sur le caractère nosocomial de l’infection, est-il malgré tout possible de prendre en compte les prédispositions du patient pour apprécier une éventuelle infection nosocomiale ? C’est la deuxième question à laquelle devait répondre la cour d’appel. Sur ce point, elle a pris en compte, pour rejeter les demandes indemnitaires de la patiente, le fait qu’elle présentait « un état cutané anormal antérieur ». Or, la présence de lésions cutanées, constituant un état préexistant de la victime, ne peut être prise en considération pour justifier que l’infection subie par la victime ne soit pas qualifiée de nosocomiale. Cela résulte de la jurisprudence de la Cour de cassation, qui avait déjà précisé, le 22 janvier 2010, que l’âge du patient, qui majorait les risques d’infection, ne pouvait pas être retenu pour écarter l’existence d’une infection nosocomiale [10].

Dans son arrêt du 1er février 2022, le Conseil d’État a consacré des principes similaires, susceptibles d’élargir le champ de la prise en charge des maladies nosocomiales. La Haute juridiction administrative a ainsi considéré, en premier lieu, qu’une infection doit être regardée, du seul fait qu’elle est survenue lors de la prise en charge du patient au sein de l’établissement hospitalier, sans qu’il ait été contesté devant le juge du fond qu’elle n’était ni présente ni en incubation au début de celle-ci et qu’il était constant qu’elle n’avait pas d’autre origine que cette prise en charge, comme présentant un caractère nosocomial. En second lieu, elle a précisé qu’il n’y a pas lieu de tenir compte de ce que la cause directe de cette infection avait le caractère d’un accident médical non fautif ou avait un lien avec une pathologie préexistante.

Son analyse va même plus loin que celle de la Cour de cassation – qui n’avait pas à trancher cette question dans le cas d’espèce qui lui était soumis – jugeant que l’infection étant survenue au cours et par suite de la prise en charge du patient à l’hôpital, était caractéristique d’une maladie nosocomiale, sans qu’il y ait lieu de tenir compte de ce que la cause directe de cette infection avait le caractère d’un accident médical, fautif ou non.

Dès lors, pour s’affranchir de son obligation d’indemnisation, l’établissement de santé, ou, le cas échéant, l’ONIAM, n’auront pour seule solution que d’établir la preuve de la cause étrangère de l’infection, qui ne peut donc consister en des prédispositions du patient, et peut être de trois natures : la faute de la victime, le fait d’un tiers, ou la force majeure ; étant précisé que la faute du patient, si elle peut être prise en compte pour diminuer la réparation du préjudice du patient, n’est pas de nature à exclure la qualification de nosocomiale de l’infection [11].

Mais pour ce faire, et afin de garantir une meilleure sécurité juridique aux patients, comme aux établissements et à l’ONIAM, il convenait d’adopter une définition commune et harmonieuse de la notion d’infection nosocomiale.

II. La consécration attendue d’une définition de l’infection nosocomiale favorable aux patients

Dans son arrêt du 6 avril 2022, la Cour de cassation rappelle que doit être regardée, au sens des articles L. 1142-1, I, alinéa 2, et L. 1142-1-1, 1° du Code de la santé publique, comme présentant un caractère nosocomial « une infection qui survient au cours ou au décours de la prise en charge d'un patient et qui n'était ni présente, ni en incubation au début de celle-ci, sauf s'il est établi qu'elle a une autre origine que la prise en charge ». Or, en l'espèce, les juges du fond se sont fondés par des motifs tirés de l'existence de prédispositions pathologiques et du caractère endogène du germe à l'origine de l'infection ne permettant pas d'écarter tout lien entre l'intervention réalisée et la survenue de l'infection.

Compte tenu des dissonances dans l’interprétation de la notion d’infection nosocomiale par les juges du fond, et pour clarifier une fois pour toutes la question, la Cour de cassation a enfin consacré une définition plus précise de l’infection nosocomiale, rejoignant en cela le Conseil d’État, qui s’était prononcé sur la question dans un arrêt du 1er février 2022 [12].

Dans cet arrêt, la Haute juridiction administrative a défini l’infection nosocomiale de la manière suivante : « Doit être regardée comme présentant un caractère nosocomial une infection survenant au cours ou au décours de la prise en charge d’un patient et qui n’était ni présente, ni en incubation au début de celle-ci, sauf s’il est établi qu’elle a une autre origine que la prise en charge, sans qu’il n’y ait lieu de tenir compte de ce que la cause directe de cette infection, avait le caractère d’un accident médical non fautif ou avait un lien avec une pathologie préexistante ».

Pour le Conseil d’État, dès lors que l’infection est survenue au décours d’un acte de soins, alors l’infection nosocomiale ne peut être écartée et il ne peut être question d’invoquer l’état antérieur du patient, ce que la Cour de cassation vient de confirmer. En se prononçant de la sorte, la Cour de cassation est allée beaucoup plus loin que rendre un arrêt d’espèce. En effet, pour la première fois, la Cour de cassation a jugé que « doit être regardée, au sens de ces dispositions, comme présentant un caractère nosocomial une infection qui survient au cours ou au décours de la prise en charge d’un patient et qui n’était ni présente, ni en incubation au début de celle-ci, sauf s’il est établi qu’elle a une autre origine que la prise en charge ».

Cet arrêt de la première chambre civile de la Cour de cassation confirme donc une appréhension extensive de la notion d’infection nosocomiale, qui sera d’autant plus difficile à contester pour les établissements de santé. La preuve de l’origine étrangère de l’infection, dont la charge revient à l’établissement de santé, ou à l’ONIAM, devient extrêmement difficile à rapporter. Rappelons que, pour les établissements de santé effectuant des actes de chirurgie esthétique, la Cour de cassation a consacré en 2021 le principe d’une responsabilité de plein droit en matière d’infections nosocomiales [13].

La définition consacrée par la Cour de cassation est très favorable aux patients, ce qui s’explique par la difficulté pour la victime de rapporter la preuve du caractère nosocomial de l’infection, dont la charge lui revient, outre la preuve de l’infection elle-même. Ainsi, il appartient au patient, ou, le cas échéant, à ses ayants droit, de démontrer le caractère nosocomial de l’infection, comme l’a retenu la Cour de cassation avant même l’adoption de la loi du 4 mars 2002 [14]. Il lui faut démontrer que l’acte médical est bien à l’origine de l’infection. La preuve peut être rapportée par tout moyen, et peut résulter de présomptions graves, précises et concordantes [15].

La Cour de cassation, qui avait déjà limité les exigences liées à la preuve du caractère nosocomial de l’infection, dès lors que l’exigence de preuve pesant sur le patient se limite à établir que l’infection n’était ni présente, ni en incubation, au début de la prise en charge, et qu’elle est survenue au cours ou au décours de la prise en charge, vient à nouveau faciliter les démarches des victimes d’infection nosocomiales, en adoptant une conception large de la notion d’infection nosocomiale elle-même.

Avec l’arrêt du 6 avril 2022 de la Cour de cassation, l’état du droit sur la question est plus clair, dans le sens d’une meilleure sécurité juridique pour les acteurs du domaine, qu’il s’agisse des patients, mais également des établissements et de l’ONIAM. Cette décision vient également harmoniser les jurisprudences administrative et judiciaire, assurant une égalité de traitement aux patients ayant contracté une infection nosocomiale dans des établissements publics ou privés de santé. Il est à espérer que cette clarification favorisera la mise en place de solutions transactionnelles entre les parties, puisque le débat sur le caractère nosocomial de l’infection pourra dorénavant se tenir, et s’achever, devant l’expert. Les parties pourront, en effet, dans le cadre de la mission d’expertise, amener ce dernier à se prononcer avec davantage de précision sur la question du caractère nosocomial de l’infection.

Le seul aspect de la question qui n’est pas encore tranché de manière claire et définitive par la jurisprudence est celui du délai d’apparition des symptômes de l’infection des suites de l’acte de soin, qui permettrait d’encadrer de manière précise, dans le temps, l’apparition de l’infection nosocomiale.

Concernant le délai de survenue de l’infection, il convient de se référer aux conclusions du rapport du Comité technique des infections nosocomiales et des infections liées aux soins, près le ministère de la Santé, rendu en mai 2007, lequel précise : « Lorsque l’état infectieux au début de la prise en charge n’est pas connu précisément, un délai d’au moins quarante-huit heures ou un délai supérieur à la période d’incubation est couramment accepté pour définir une IAS. Toutefois, il est recommandé d’apprécier dans chaque cas la plausibilité de l’association entre la prise en charge et l’infection. Pour les infections du site opératoire, on considère habituellement comme associées aux soins les infections survenant dans les trente jours suivant l’intervention ou, s’il y a mise en place d’un implant, d'une prothèse ou d’un matériel prothétique dans l’année qui suit l’intervention. Ainsi, en présence d’une ostéosynthèse, l’infection peut être qualifiée de nosocomiale si elle survient dans un délai d’un an » [16].

Le fait que le délai de survenue de l’infection ne soit pas consacré dans la jurisprudence de la Cour de cassation, comme du Conseil d’État, et que la définition de la notion reste relativement large, permet de conserver la possibilité de procéder à une analyse in concreto des dossiers, et laisse au juge une certaine souplesse dans son pouvoir souverain d’appréciation. En effet, de la même manière que mettre en place un barème d’indemnisation des préjudices corporels restreindrait le droit à indemnisation des victimes, retenir un délai précis d’apparition de l’infection nosocomiale enfermerait tant la victime que les obligés indemnitaires dans des critères trop stricts, et artificiels, ce qui n’est pas souhaitable, chaque dossier d’indemnisation devant faire l’objet d’une analyse précise et individuelle, dans un souci d’une bonne administration de la justice.

 

[1] Arrêté du 1er octobre 2007 du Comité technique des infections nosocomiales et des infections liées aux soins N° Lexbase : L7303HY7.

[2] Décret n° 2010-1408, du 12 novembre 2010, relatif à la lutte contre les événements indésirables associés aux soins dans les établissements de santé N° Lexbase : L3268IND, art. 1.

[3] CSP, art. L. 1142-1, I, al. 1.

[4] CSP, art. L. 1142-1, I, al. 2. 

[5] CSP, art. D. 1142-1 N° Lexbase : L2332IP3 :

« Le pourcentage mentionné au dernier alinéa de l'article L. 1142-1 est fixé à 24 %.

Un accident médical, une affection iatrogène ou une infection nosocomiale présente également le caractère de gravité mentionné à l'article L. 1142-1 lorsque la durée de l'incapacité temporaire de travail résultant de l'accident médical, de l'affection iatrogène ou de l'infection nosocomiale est au moins égale à six mois consécutifs ou à six mois non consécutifs sur une période de douze mois.

À titre exceptionnel, le caractère de gravité peut être reconnu :

1° Lorsque la victime est déclarée définitivement inapte à exercer l'activité professionnelle qu'elle exerçait avant la survenue de l'accident médical, de l'affection iatrogène ou de l'infection nosocomiale ;

2° Ou lorsque l'accident médical, l'affection iatrogène ou l'infection nosocomiale occasionne des troubles particulièrement graves, y compris d'ordre économique, dans ses conditions d'existence ».

[6] CE 5e et 6e ch.-réunies, 1er février 2022, n° 440852, mentionné aux tables du recueil Lebon N° Lexbase : A12737LQ.

[7] CA Grenoble, 9 juin 2020, n° 18/01586 N° Lexbase : A13863NN.

[8] CE 4° et 5° s-s-r., 10 octobre 2011, n° 328500 N° Lexbase : A7422HYK.

[9] Cass. civ. 1, 4 avril 2006, n° 04-17.491, FS-P+B N° Lexbase : A9651DNR ; Cass. civ. 1, 14 juin 2007, n° 06-10.812, FS-P+B N° Lexbase : A7882DWT.

[10] Cass. civ. 1, 28 janvier 2010, n° 08-20.571, F-D N° Lexbase : A7638EQX.

[11] Cass. civ. 1, 8 février 2017, n° 15-19.716, FS-P+B N° Lexbase : A1959TCK.

[12] CE 5e et 6e ch.-réunies, 1er février 2022, n° 440852, mentionné aux tables du recueil Lebon, préc..

[13] Cass. civ. 1, 8 décembre 2021, n° 19-26.191, FS-B N° Lexbase : A80387EG.

[14] Cass. civ. 1, 27 mars 2001, n° 99-17.672 N° Lexbase : A1104AT3.

[15] Cass. civ. 1, 30 octobre 2008, n° 07-13.791, FS-P+B N° Lexbase : A0573EBT.

[16] Ministère de la Santé, de la Jeunesse et des Sports, DGS/DHOS, CTINILS, mai 2007 [en ligne].

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