[Jurisprudence] Prise en charge des états pathologiques antérieurs à la souscription du contrat avec un organisme de prévoyance

Lorsque des salariés sont garantis collectivement contre les risques portant atteinte à l'intégrité physique de la personne ou liés à la maternité, le risque décès ou les risques d'incapacité ou d'invalidité, la résiliation ou le non-renouvellement du contrat ou de la convention de prévoyance est sans effet sur le versement des prestations immédiates ou différées, acquises ou nées durant son exécution.

Cass. soc., 16 janvier 2007, n° 05-43.434, M. Fabien Mozet, FS-P+B+R+I (N° Lexbase : A5820DTQ)

Cassation (CA Aix-en-Provence, 9ème ch., sect. A, 12 mai 2005)

Textes visés : articles 2 et 7 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989 (N° Lexbase : L5011E4D).

Mots-clefs : prévoyance ; souscription ; protection sociale complémentaire.

Lien bases :

M. Mozet, salarié de la société UAP puis de la société Axa France, a été en arrêt maladie à partir du 4 décembre 2000 et a perçu des indemnités journalières au titre de la garantie "incapacité de travail" d'un contrat de prévoyance qui prévoyait qu'en cas de reconnaissance d'inaptitude à la fonction par le médecin du travail, les salariés percevraient une rente annuelle d'un certain montant.

M. Mozet, qui était toujours en arrêt maladie, a fait l'objet d'une reconnaissance d'inaptitude le 22 avril 2003 et a réclamé le bénéfice de la rente.

La rente lui a été refusée au motif qu'un nouveau contrat de prévoyance avait été substitué au premier le 1er juillet 2001 et qu'il ne comportait pas une telle rente.

La cour d'appel d'Aix-en-Provence, par un arrêt rendu le 12 mai 2005, a débouté M. Mozet de sa demande au motif que le second contrat de prévoyance lui était opposable.

Pourvoi formé par M. Mozet, contre l'arrêt rendu le 12 mai 2005 par la cour d'appel d'Aix-en-rovence, dans le litige l'opposant à la société Axa France.

Cassation partielle.

L'inaptitude de M. Mozet reconnue en avril 2003 est consécutive à la maladie dont il était atteint depuis décembre 2000, et en raison de laquelle il avait perçu jusqu'à la déclaration d'inaptitude des indemnités journalières au titre du premier contrat de prévoyance : l'attribution de la rente constitue une prestation différée relevant de l'exécution de ce même contrat.

La doctrine n'a peut-être pas saisi tous les enjeux du droit de la protection complémentaire, qui pose pourtant des questions à la fois théoriques et opérationnelles de premier plan (3). Parmi celles-ci, celle relative au droit au maintien des prestations, indépendamment de toutes les circonstances qui pourraient affecter le contrat de prévoyance en vertu duquel elles sont versées, notamment sa résiliation : l'enjeu est la protection des assurés en matière de prévoyance collective. Le législateur en a eu conscience (art. 7 de la loi "Evin"), en posant le principe que, lorsque les assurés sont garantis collectivement contre les risques portant atteinte à l'intégrité physique de la personne ou liées à la maternité, le risque décès ou les risques d'incapacité ou d'invalidité, la résiliation ou le non-renouvellement du contrat de prévoyance est sans effet sur le versement des prestations immédiates ou différées, acquises ou nées durant son exécution.

L'arrêt rendu par la Cour de cassation montre que ce principe fort recelait, pourtant, certaines incertitudes juridiques. En l'espèce, à la suite de sa maladie, un salarié a perçu des indemnités journalières en vertu d'un premier contrat de prévoyance aux termes duquel, en cas de reconnaissance d'inaptitude à la fonction par le médecin du travail, il aurait droit à une rente annuelle. Une telle reconnaissance était intervenue plus de 2 années après l'arrêt de travail pour maladie et le salarié, qui percevait jusque-là les indemnités journalières, avait demandé le bénéfice de cette rente, laquelle lui avait été refusée au motif qu'un second contrat de prévoyance s'était, entre temps, substitué au premier et que ce second contrat ne prévoyait pas une telle rente.

L'arrêt attaqué, qui avait débouté le salarié, a été cassé car la rente constituait une prestation différée, au sens de l'article 7 de la loi "Evin", relevant de l'exécution du premier contrat de prévoyance, de sorte que le salarié ne pouvait en être privé en raison de son remplacement par un second contrat de prévoyance, diminuant les garanties, qui ne lui était pas opposable. En réalité, deux questions distinctes se posent : la prise en charge des états pathologiques antérieurs à la souscription du contrat avec l'organisme assureur (1) et le maintien des garanties après la résiliation des contrats collectifs (2).

1. La prise en charge des états pathologiques antérieurs à la souscription du contrat avec l'organisme assureur

1.1. Obligation légale

Lorsque des salariés sont garantis collectivement, soit sur la base d'une convention ou d'un accord collectif, soit à la suite de la ratification par la majorité des intéressés d'un projet d'accord proposé par le chef d'entreprise, soit par décision unilatérale de l'employeur, contre le risque décès, les risques portant atteinte à l'intégrité physique de la personne ou liés à la maternité ou les risques d'incapacité de travail ou d'invalidité, l'organisme qui délivre sa garantie prend en charge les suites des états pathologiques survenus antérieurement à la souscription du contrat ou de la convention ou à l'adhésion à ceux-ci, sous réserve des sanctions prévues en cas de fausse déclaration (loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989, art. 2, modifié par loi n° 94-678 du 8 août 1994, art. 14 III).

Aucune pathologie ou affection qui ouvre droit au service des prestations en nature de l'assurance maladie du régime général de Sécurité sociale ne peut être exclue du champ d'application des contrats ou conventions visés au premier alinéa dans leurs dispositions relatives au remboursement ou à l'indemnisation des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident.

1.2. La portée de la règle de la prise en charge des états pathologiques antérieurs à la souscription du contrat avec l'organisme assureur

Lorsque des salariés sont garantis collectivement contre certains risques, l'organisme qui délivre sa garantie prend en charge les suites des états pathologiques intervenus antérieurement (loi n° 89-1009, 31 décmbre 1989, art. 2, al. 1).

Les risques garantis sont le risque décès, le risque portant atteinte à l'intégrité physique ou lié à la maternité, le risque d'incapacité de travail ou d'invalidité (loi n° 89-1009, 31 décembre 1989, art. 2, al. 1). Sont prises en charge les suites des états pathologiques intervenus antérieurement à la souscription du contrat ou de la convention ou à l'adhésion de ceux-ci, sous réserve des sanctions prévues en cas de fausse déclaration (loi n° 89-1009, 31 décembre 1989, art. 2, al. 1).

Aucune pathologie ou affection qui ouvre droit au service des prestations en nature de l'assurance maladie du régime général de Sécurité sociale ne peut être exclue du champ d'application des contrats ou conventions (loi n° 89-1009, 31 décembre 1989, art. 2, al. 2). Mais, l'organisme de prévoyance peut refuser de prendre en charge les suites d'une maladie contractée antérieurement si la ou les maladies antérieures sont clairement mentionnées dans le contrat individuel ou dans le certificat d'adhésion au contrat collectif (loi n° 89-1009, 31 décembre 1989, art. 3, al. 2, a). L'organisme de prévoyance doit apporter la preuve que la maladie était antérieure à la souscription du contrat ou à l'adhésion au contrat collectif (loi n° 89-1009, 31 décembre 1989, art. 3, al. 2, b).

La Cour de cassation en tire la conséquence que, si une clause aboutit à supprimer les prestations dues au titre d'un risque qui s'était réalisé avant la résiliation de la police, elle doit être réputée non écrite. En effet, les prestations liées à la réalisation d'un sinistre survenu pendant la période de validité d'une police d'assurance de groupe ne peuvent être remises en cause par la résiliation ultérieure de cette police.

Dans le même sens, la jurisprudence retient que le contrat d'assurance groupe ne peut prévoir ni la réduction du montant des garanties (rentes d'éducation et d'allocations études) en fonction des résultats constatés, ni la suppression de la garantie des risques nés avant la résiliation de la police. Dès lors, est frappée de nullité la clause d'un contrat d'assurance groupe aboutissant à supprimer les prestations dues au titre d'un risque réalisé avant la résiliation du contrat (Cass. civ. 1, 12 juin 1990, n° 88-18.821, Société AC Nielsen Company et autres c/ Mme Guiard et autre, publié N° Lexbase : A4007AHU).

En l'espèce (arrêt rapporté), l'inaptitude du salarié, reconnue en avril 2003, était consécutive à la maladie dont il était atteint depuis décembre 2000, et en raison de laquelle il avait perçu jusqu'à la déclaration d'inaptitude des indemnités journalières au titre du premier contrat de prévoyance : l'attribution de la rente constitue une prestation différée relevant de l'exécution de ce même contrat.

Mais auparavant, la Cour de cassation avait décidé que les effets d'une résiliation de polices garantissant, en cas d'accident, le versement à l'assuré d'indemnités journalières pendant la durée de son incapacité de travail, et le paiement d'une rente ou d'un capital en cas d'invalidité, sont régis par les règles concernant les assurances de personnes et non par celles concernant les assurances de responsabilité. Encourt, dès lors, la cassation l'arrêt qui, pour retenir la garantie de l'assureur malgré la résiliation de la police, énonce qu'il suffit que le fait dommageable se situe pendant la période de validité du contrat, une telle règle ne concernant que les assurances de responsabilité et non les assurances de personnes (Cass. civ. 1, 24 juin 1997, n° 95-14.592, Groupe des populaires d'assurance-vie c/ M. Romeu, publié N° Lexbase : A6546AHW).

2. Maintien des garanties après la résiliation des contrats collectifs

On le sait, la loi "Evin" a prévu que, lorsque des assurés ou des adhérents sont garantis collectivement contre les risques portant atteinte à l'intégrité physique de la personne ou liés à la maternité, le risque décès ou les risques d'incapacité ou d'invalidité, la résiliation ou le non-renouvellement du contrat ou de la convention est sans effet sur le versement des prestations immédiates ou différées, acquises ou nées durant son exécution.

Le versement des prestations se poursuit à un niveau au moins égal à celui de la dernière prestation due ou payée avant la résiliation ou le non-renouvellement, sans préjudice des révisions prévues dans le contrat ou la convention. De telles révisions ne peuvent être prévues à raison de la seule résiliation ou du seul non-renouvellement. L'engagement doit être couvert à tout moment, pour tous les contrats ou conventions souscrits, par des provisions représentées par des actifs équivalents (loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989, art. 7, modifié par loi n° 94-678 du 8 août 1994, art. 14 III).

2.1. Maintien des garanties après la résiliation des contrats collectifs

Le maintien à titre individuel de la couverture de prévoyance s'applique aux salariés garantis collectivement, dans les conditions prévues par l'article 2 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989 (loi n° 89-1009, du 31 décembre 1989, art. 5). La couverture est maintenue pour les risques décès, les risques portant atteinte à l'intégrité physique de la personne ou liés à la maternité ou les risques d'incapacité de travail ou d'invalidité (loi n° 89-1009, du 31 décembre 1989, art. 5). Le contrat doit prévoir le délai de préavis applicable à sa résiliation ou à son non-renouvellement (loi n° 89-1009, 31 décembre 1989, art. 5). Le contrat doit prévoir les modalités et les conditions tarifaires selon lesquelles l'organisme peut maintenir la couverture au profit des salariés concernés (loi n° 89-1009, du 31 décembre 1989, art. 5). La couverture est maintenue sous réserve que les salariés en fassent la demande avant la fin du délai de préavis (loi n° 89-1009, du 31 décembre 1989, art. 5).

Dans une espèce soumise à la Cour de cassation en 2003, l'article 2 des conditions générales du contrat prévoyait que "tout assuré cesse d'être garanti et perd la qualité d'assuré dès le jour où il n'appartient plus à la catégorie de personnel à laquelle le contrat s'applique". Ces clauses du contrat de prévoyance aboutissaient à supprimer les prestations dues au titre d'un risque qui s'était réalisé avant la résiliation de la police d'assurance. Elles ne pouvaient être opposées à la salariée si les prestations demandées avaient pour origine des risques survenus pendant la période de garantie, et doivent être réputées non écrites (Cass. soc., 18 mars 2003, n° 01-41.669, F-D N° Lexbase : A5296A7B).

De même, selon la Cour de cassation, les prestations liées à la réalisation d'un sinistre survenu pendant la période de validité du contrat d'assurance de prévoyance ne peuvent être remises en cause par la résiliation ultérieure de la police (Cass. civ. 1, 9 février 1999, n° 96-18.600, Caisse nationale de prévoyance c/ Commune de La Possession et autres, publié N° Lexbase : A7259CGX).

2.2. Maintien des prestations au niveau atteint au jour de la résiliation du contrat avec l'organisme assureur

La résiliation ou le non-renouvellement du contrat ou de la convention est sans effet sur le versement des prestations immédiates ou différées, acquises ou nées durant son exécution (loi n° 89-1009, du 31 décembre 1989, art. 7, al. 1). Le versement des prestations de toute nature se poursuit à un niveau au moins égal à celui de la dernière prestation due ou payée avant la résiliation ou le non-renouvellement, sans préjudice des révisions prévues dans le contrat ou la convention (loi n° 89-1009, du 31 décembre 1989, art. 7, al. 1). De telles révisions ne peuvent être prévues à raison de la seule résiliation ou du seul non-renouvellement (loi n° 89-1009, du 31 décembre 1989, art. 7, al. 1).

Selon la Cour de cassation, il résulte de l'article 7 de la loi du 31 décembre 1989 qu'en matière de prévoyance collective, la résiliation ou le non-renouvellement du contrat ou de la convention est sans effet sur le versement des prestations immédiates ou différées, acquises ou nées durant son exécution. Constitue une prestation différée au sens de ce texte, l'indemnité forfaitaire qui, dans le contrat de prévoyance collective garantissant des adhérents exerçant la profession de chauffeur routier contre les risques décès, invalidité et incapacité de travail, se substitue, en cas de retrait définitif du permis de conduire pour inaptitude, aux indemnités journalières servies pendant la période de suspension temporaire pour raison médicale, de sorte que l'adhérent a droit au versement de cette indemnité même si le retrait définitif est prononcé postérieurement à la résiliation du contrat de groupe, dès lors que la garantie de l'incapacité temporaire d'emploi a été mise en oeuvre, à raison du même accident ou de la même maladie, pendant la période d'effet du contrat (Cass. civ. 1, 2 octobre 2002, n° 99-14.298, FS-P+B N° Lexbase : A9144AZP).

Mais, en matière d'assurance de prévoyance collective, le capital-décès ne peut constituer une prestation différée au sens de l'article 7 de la loi du 31 décembre 1989, seule la date de la mort de l'assuré, et non celle de son fait générateur, étant déterminante du droit au versement de la prestation d'assurance. Aussi, l'assureur n'est pas tenu de prendre en charge le décès d'un adhérent survenu après la résiliation de son contrat de groupe, peu important que ce décès fût consécutif à une maladie prise en charge pendant la période d'effet du contrat (Cass. civ. 1, 22 mai 2001, n° 98-17.935, Société Jeanne Lanvin c/ Assurances générales de France (AGF-Vie). N° Lexbase : A4958ATS).

Christophe Willmann
Professeur à l'Université de Rouen

(1) P. Gisserot, D. Bucheton, P. Claustres, S. Silland, Ministère des Affaires Sociales et de la Solidarité Nationale, Groupe de travail interministériel sur la protection sociale complémentaire.
(2) Loi n° 89-1009, du 31 décembre 1989, renforçant les garanties offertes aux personnes assurées contre certains risques (N° Lexbase : L5011E4D).
(3) P. Laigre, Les institutions de prévoyance, les mutuelles et la loi n° 93-121 du 27 janvier 1993 portant diverses mesures d'ordre social, Dr. soc. 1993, mars - D. Berra, PU Aix-Marseille, 1997 ; Dr. Soc., avril 1986, n° spécial ; J.-J. Dupeyroux, Sur les régimes complémentaires : bref rappel de quelques données de base, Dr. Soc. 2000, p. 407 ; P. Langlois, Les effets d'un accord révisant un régime complémentaire obligatoire, Dr. Soc. 2000, p. 409 ; J. Barthélémy, Accord collectif de retraite et solidarité. A propos de l'arrêt du 23 novembre 1999, TPS n° 3, 2000, p. 4.