[Observations] Instruction d’un accident du travail : la caisse peut statuer dès le lendemain de la fin de la période de consultation du dossier pour observations des parties

Mots-clés : accident du travail • maladie professionnelle • procédure • instruction • observations • consultation du dossier • délai • inopposabilité

La caisse primaire d’assurance maladie satisfait à ses obligations d’information dès lors qu’elle informe l’employeur des dates d’ouverture et de clôture de la période au cours de laquelle il peut formuler des observations, au plus tard dix jours francs avant le début de la période de consultation, et la décision de prise en charge intervenue à l’expiration du délai de dix jours francs ouvert à l’employeur pour consulter le dossier et faire connaître ses observations est opposable à ce dernier.

Cet arrêt est relatif à l’application des dispositions de l’article R. 441-8 du Code de la Sécurité sociale N° Lexbase : L0574LQC, en leur rédaction issue du décret n° 2019-356 du 23 avril 2019 N° Lexbase : L7349MXH [1] dont l’objet est de renforcer l'information des parties sur les différentes étapes de l'instruction relative aux déclarations d'accidents du travail et de maladies professionnelles du régime général de l’assurance maladie.

S’agissant des nouvelles dispositions relatives à l’instruction des déclarations d’accidents du travail, leur apport consiste à instaurer un délai de dix jours francs à compter de la date à laquelle la déclaration d'accident a été effectuée par l'employeur pour lui permettre d’émettre des réserves motivées auprès de la caisse [2] ; et à prévoir une nouvelle période de consultation du dossier offerte aux parties après qu’elles aient eu la possibilité, pendant un délai de dix jours francs de consulter le dossier pour faire connaître leurs observations [3]. En outre, le dernier alinéa de l’article R. 441-8 du Code de la Sécurité sociale N° Lexbase : L0574LQC apporte des précisions quant au contenu de l’obligation d’information mise à la charge de la caisse en disposant : « La caisse informe la victime ou ses représentants et l'employeur des dates d'ouverture et de clôture de la période au cours de laquelle ils peuvent consulter le dossier ainsi que de celle au cours de laquelle ils peuvent formuler des observations, par tout moyen conférant date certaine à la réception de cette information et au plus tard dix jours francs avant le début de la période de consultation ».

En l’espèce, un salarié décède à son poste de travail dans des circonstances indéterminées. Son employeur remplit son obligation légale en procédant à une déclaration d’accident du travail et il formule des réserves. Puis, la caisse primaire d’assurance maladie ayant déclenché des investigations tant à raison du décès que des réserves de l’employeur, ce dernier fait valoir des observations complémentaires au cours de la période de dix jours francs de consultation du dossier, visée au premier alinéa du II de l’article R. 441-8 du Code de la Sécurité sociale N° Lexbase : L0574LQC. À l’issue de cette période de dix jours francs de consultation pour observations des parties qui avait été fixée du 27 octobre 2020 au 9 novembre 2020, la caisse adopte sans délai de réflexion une décision de prise en charge dès le 10 novembre 2020.

Au soutien de son pourvoi en cassation, l’employeur faisait valoir qu’il n’avait pas été pleinement informé du délai pendant lequel il pouvait consulter le dossier, puisque la caisse n’avait pas porté à sa connaissance le délai ferme de clôture de la consultation du dossier, et qu’il n’avait eu aucun délai au-delà du délai de dix jours francs pour consulter le dossier, alors que la caisse aurait dû laisser un délai utile de consultation permettant non seulement aux parties de consulter le dossier complet, mais encore à la caisse de prendre en compte les observations formulées. En effet, dans les suites de la publication au Journal officiel dudit décret, une circulaire n° 20/2019 N° Lexbase : L8485LRP de la caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés donnait une interprétation assez précise de ces nouvelles dispositions selon laquelle celles-ci avaient vocation à renforcer le contradictoire [4]. Quand bien même cette circulaire est dépourvue d’une quelconque valeur réglementaire, il n’en demeure pas moins qu’elle donne une double orientation. En premier lieu, elle invite les caisses à changer leur pratique, et en deuxième lieu, les nouvelles dispositions de l’article R. 441-8 du Code de la Sécurité sociale N° Lexbase : L0574LQC sont présentées comme renforçant l’information des parties, notamment en leur garantissant que si leurs observations ne sont pas nécessairement prises en compte par la caisse, à tout le moins, elles sont analysées par la caisse avant qu’elle n’adopte sa décision finale.

La deuxième chambre civile de la Cour de cassation ne partage pas cette analyse. Selon l’arrêt rendu, la caisse primaire d’assurance maladie exécute ses obligations d’information, dès lors que, d’une part, l’employeur a été informé des dates d’ouverture et de clôture de la période au cours de laquelle il peut formuler des observations, au plus tard dix jours francs avant le début de la période de consultation ; et d’autre part, l’employeur a eu la possibilité de consulter le dossier et de faire connaître ses observations dans un délai de dix jours francs ; et qu’au final, la caisse a pris sa décision à l’expiration de ce délai de 10 jours francs. Ainsi, il importe que la caisse respecte le délai de dix jours francs offert à l’assuré et à l’employeur, pour consulter le dossier mentionné à l’article R. 441-14 du Code de la Sécurité sociale, afin de leur permettre de formuler des observations, alors que la période subséquente de simple consultation du dossier n’apparaît pas sanctionnable par l’inopposabilité de la décision de prise en charge. La solution n’est malheureusement pas très surprenante, puisque la deuxième chambre civile de la Cour de cassation avait déjà pu casser un arrêt d’appel qui avait justement veillé à ce que l’employeur bénéficie d’un délai effectif de consultation du dossier, à la suite de la période de dix jours francs pour formuler des observations, sur un dossier de maladie professionnelle constitué par la caisse [5]. En cela, la deuxième chambre civile de la Cour de cassation aligne sa jurisprudence en matière d’accidents du travail et des maladies professionnelles, et s’inscrit dans la lignée d’un courant jurisprudentiel tendant à limiter le contentieux de l’inopposabilité de la décision de la caisse à raison des manquements des caisses à leurs obligations d’information [6], dans les suites de l’entrée en vigueur du décret n° 2019-356 du 23 avril 2019.

Un constat s’impose. D’un côté, les textes évoluent pour renforcer le droit à l’information des parties, et la doctrine administrative de la caisse nationale d’assurance maladie cherche à impulser un changement dans la pratique du réseau des caisses primaires d’assurance maladie, mais de l’autre, la pratique des caisses n’évolue pas nécessairement. Au final, la deuxième chambre civile de la Cour de cassation maintient un statu quo, de crainte d’élargir le champ de l’inopposabilité ayant pour effet de mutualiser le coût financier des sinistres sur la branche AT/MP, quand bien même l’employeur n’est en réelle capacité de formuler des observations pertinentes sur le dossier qu’à l’issue de l’instruction menée par la caisse, soit pour contredire les déclarations de l’assuré qui ne sont pas systématiquement vérifiées par la caisse, soit pour contester l’origine professionnelle du sinistre ou exposer une cause étrangère au travail.

Au cas particulier, la solution dégagée n’apparaît donc pas optimale, ni pour l’assuré ni pour l’employeur, car elle n’oblige nullement les caisses à prendre un minimum de temps pour analyser les observations que les parties avaient estimées nécessaires et pertinentes de formuler pendant une période de dix jours francs, alors même que le cadencement des procédures d’instruction des accidents du travail et des maladies professionnelles, tel qu’il a été instauré par le décret n° 2019-356 du 23 avril 2019, leur permet dorénavant d’éviter d’avoir à prendre une décision finale en étant contraintes par les délais d’instruction.

En l’état, il reste, entre autres, à vérifier que la caisse a bien structuré son courrier d’information, sur les différentes étapes de la procédure d’instruction du caractère professionnel de l’accident ou de la maladie, eu égard au point de départ du délai d’instruction. Le non-respect du délai de dix jours francs pour observations des parties par la caisse a vocation à être sanctionné par l’inopposabilité de la décision de prise en charge. Enfin, l’action judiciaire en inopposabilité de la décision de prise en charge ne peut plus faire l’économie d’une contestation au fond du caractère professionnel de l’accident quand elle est possible, celle-ci devant aboutir à rapporter la preuve d’une cause totalement étrangère au travail dès lors que l’accident survenu au temps et au lieu du travail bénéficie de la présomption d’imputabilité au travail.

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