[Textes] Le rapport "Larcher" et les grandes orientations de la future réforme de l'hôpital

M. Gérard Larcher, ancien ministre du Travail et ex-président de la fédération hospitalière de France, a remis au Président de la République, le 10 avril 2008, un rapport de la commission de concertation sur les missions de l'hôpital, formulant des propositions visant à "mieux répondre aux besoins des patients, optimiser l'offre de soins hospitalière et préserver l'avenir de l'hôpital public". Ce document propose au chef de l'Etat, d'"oser au-delà des intérêts [...] et par-delà les habitudes", et une réforme en profondeur du secteur hospitalier. Pour cela, la commission a choisi de ne pas multiplier les propositions, mais de se concentrer sur certaines mesures emblématiques de nature à introduire une véritable révolution dans le monde de la santé. C'est par une lettre de mission du 12 octobre 2007 que le Président de la République a chargé M. Larcher de mener une large concertation sur les missions de l'hôpital auprès de l'ensemble des acteurs de santé, en s'appuyant sur une commission, notamment, chargée d'en assurer la synthèse.

La commission, installée le 16 octobre 2007, a procédé à une quarantaine d'auditions (1) et s'est organisée en cinq groupes de travail (2), qui ont intégré, dans leurs travaux, l'objectif d'une meilleure articulation entre l'hôpital et les institutions médico-sociales, et l'offre de soins ambulatoires. Chacun de ces groupes a dressé un état des lieux des constats, des problématiques et des enjeux pour la thématique le concernant, en tenant compte des auditions.

Les membres de la commission, comme les personnes auditionnées, ont, d'abord, souligné l'existence d'un service de qualité qui est reconnu comme l'un des meilleurs au monde, tout en permettant un large accès aux soins (3). Ils ont pu relever, de même, la constante adaptation et l'ampleur des réformes structurantes qu'a connues le secteur hospitalier au cours de ces dernières années. Les réformes successives ont concerné l'ensemble des établissements de santé quel que soit leur statut (4), même si certaines n'ont porté que sur l'hôpital public (par exemple, la réforme de la gouvernance de l'hôpital public).

La loi n° 2002-303 du 4 mars 2002, sur les droits des malades et la qualité du système de santé (N° Lexbase : L1457AXA), (5) a donné une légitimité plus forte aux associations d'usagers (6), et un cadre législatif nouveau à l'exercice des droits individuels. Comme le souligne le rapport d'état des lieux de la commission (7), il y a là "un facteur positif et important d'élévation du niveau d'exigence à l'égard des prestations des établissements de santé".

L'exigence de sécurité sanitaire s'est, également, traduite par une recherche accrue de qualité : cela s'est concrétisé, par exemple, par des nouvelles accréditations et certifications (8) ou normes techniques et de sécurité (9), par le renforcement de la lutte contre les maladies nosocomiales (10), ou encore par la définition progressive d'indicateurs qualitatifs (11).

Enfin, et dans le même temps, les règles de planification hospitalière ont été profondément rénovées, à travers l'encadrement de l'activité et le développement de la contractualisation entre les Agences régionales d'hospitalisation (ARH) et les établissements. La carte sanitaire a été supprimée, le régime d'autorisation a été simplifié, et il a été donné plus de place à la contractualisation (voir, par exemple, les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens [CPOM]) (12). Tout ceci s'est accompagné, pour l'hôpital public, d'une mise en place d'une nouvelle organisation encore en cours, qui se matérialise, essentiellement, par une déconcentration accrue de la gestion (mise en place des pôles), l'implication dans la gestion des responsables médicaux et paramédicaux, ou encore le remodelage des instances décisionnelles de l'hôpital (13).

Pour autant, la nouvelle commission mise en place a pu identifier les problèmes restants et mettre en évidence les enjeux auxquels le monde hospitalier, public et privé est, aujourd'hui, confronté. Le premier problème, non encore réglé, est le recours abusif, dans nombre d'hypothèses, aux urgences hospitalières, dû en, grande partie, à l'absence de liens entre la médecine libérale et la médecine hospitalière, problème que les réseaux de soins puis réseaux de santé entre ville et hôpital n'ont pu que partiellement solutionner. De même, la définition de la notion de territoire en matière hospitalière soulève encore de nombreuses interrogations, notamment quant à sa cohérence avec les cadres institutionnels. Enfin, le concept de service public hospitalier suscite, lui aussi, aujourd'hui, beaucoup d'interrogations eu égard, essentiellement, aux conditions de fonctionnement des établissements privés qui participent à ce service. A l'inverse, l'hôpital public perd de son attractivité, son fonctionnement et son organisation étant remis en cause par rapport au secteur privé. En effet, les postes dans certaines spécialités (chirurgie et radiologie, notamment) sont de plus en plus difficilement pourvus en raison, essentiellement, du différentiel de rémunérations entre secteur privé et secteur public.

Cet état des lieux dressé par la commission en décembre 2007 a servi de base à la concertation puis à l'élaboration des propositions. Les propositions ont été débattues en réunion plénière de la commission et le rapport final a été structuré autour de quatre grands thèmes : l'aménagement des relations entre le monde hospitalier et son environnement, l'optimisation de l'offre de soins hospitalière, la préservation de l'avenir de l'hôpital public et le développement de l'enseignement et de la recherche.

Il ne sera traité ici, que des propositions relatives à la nouvelle organisation de l'hôpital public et à la nouvelle vision du service public hospitalier. Il convient, cependant, de relever les propositions faites, au surplus, pour améliorer la pertinence des recours à l'hôpital. Il est, ainsi, proposé d'améliorer la continuité du parcours de soins en prenant davantage en compte la dimension sociale et médicosociale de l'hospitalisation (préparation du retour à domicile, prise en charge pluripartenariale des publics fragiles), et en renforçant encore davantage la coordination entre les différents acteurs (14) (hôpital, médecine de ville, structures de moyen séjour, établissements et services sociaux et médicosociaux). Deux autres mesures participent, également, de ce même état d'esprit : une meilleure organisation des soins non programmés (urgences) en confiant, notamment, à la future agence régionale de santé (ARS) (15) une mission d'organisation globale (régulation, transport, permanence des soins, urgences) et en créant, par exemple, un "numéro unique" d'appel (le 15), permettant d'accéder aux urgences hospitalières ou au médecin de garde. Ce numéro unique doit mobiliser la médecine de ville quand il le faut, et l'hôpital quand c'est nécessaire.

Outre ce thème de recherche majeur, l'essentiel des propositions se concentre au travers de la volonté de moderniser l'hôpital public (I) et de renforcer encore les liens entre les établissements de santé publics et/ou privés, et revoir, ainsi, le concept de service public hospitalier (II).

I - Une volonté de moderniser l'hôpital public

La volonté de moderniser l'hôpital public passe par une nouvelle refonte des règles de gouvernance sans remise en cause de la précédente, mais plutôt en complément (A). De même, les enquêtes menées par la commission ont pu relever, aujourd'hui, le manque d'attractivité pour les métiers de l'hôpital public, la commission se proposant de remédier à cet état de fait (B).

A - La proposition d'évolution des règles de gouvernance

Les évolutions proposées par le rapport n'ont pas pour objectif de remettre en cause la "nouvelle gouvernance" (16), mais de permettre un meilleur exercice par chacun de ses responsabilités et, ainsi, rechercher le meilleur équilibre entre pouvoirs administratifs et médicaux à l'hôpital. L'exécutif de l'établissement est actuellement le directeur, le conseil d'administration n'ayant que des compétences d'attribution. L'ordonnance n° 2005-406 du 2 mai 2005, simplifiant le régime juridique des établissements de santé (N° Lexbase : L3453G8E), a recentré les compétences du conseil sur des fonctions stratégiques, mais ce dernier peut encore se trouver placé dans des situations d'arbitrage difficile entre, par exemple, des objectifs de dynamique du territoire et des objectifs financiers (17). Il est, ainsi, proposé de supprimer l'actuelle dichotomie conseil d'administration/conseil exécutif, au profit d'une organisation inspirée de la nouvelle gouvernance des entreprises : un conseil de surveillance (qui resterait présidé par un élu), et un directoire dont le président serait directeur, et dont le président de la commission médicale d'établissement (CME) serait le vice-président. Grande nouveauté, c'est le conseil de surveillance qui choisit le directeur, lequel ne sera plus forcément issu de l'Ecole de la santé de Rennes, et pourra même venir du privé. Le ministère de la Santé, aidé par des cabinets de recrutement et la future ARS valident ce choix. Révocable, entouré d'un directoire essentiellement composé de soignants, le directeur deviendrait le véritable manager de l'hôpital. En ce sens et en pratique, les directeurs verront leurs pouvoirs renforcés au détriment du conseil de surveillance. Le chef de l'Etat a, à cet égard, souhaité renforcer le pouvoir du directeur d'hôpital afin que les établissements aient "un patron et un seul". Leur carrière sera, de même, dynamisée par une ouverture du recrutement, une meilleure gestion de carrière et une nomination par les directeurs des futures ARS (sauf pour les directeurs de CHU). Les médecins seront aussi nommés par le directoire, avec validation de la future ARS et non plus par le ministre. S'ils sont mal évalués par leurs pairs, ils pourront être placés "sous statut de recherche d'emploi".

Le statut des hôpitaux sera, également, revu à travers deux mesures phares : la suppression de la séparation des fonctions d'ordonnateur et de comptable, et l'instauration d'une certification des comptes et un assouplissement conséquent des règles des marchés publics, afin de développer la fonction d'acheteur. Concernant la première mesure, elle permettra de mettre fin aux contraintes liées au régime budgétaire et comptable des établissements publics de santé, et sera préférée à une poursuite de la modernisation du réseau (18), ou la création de départements comptables au sein des établissements. Concernant la seconde mesure, le régime de l'ordonnance n° 2005-649 du 6 juin 2005, relative aux marchés passés par certaines personnes publiques ou privées non soumise au Code des marchés publics (N° Lexbase : L8429G8P) (19), pourra être appliqué aux hôpitaux publics. Plus de souplesse sera, ainsi, donnée aux règles de gestion, l'application aux hôpitaux publics du Code des marchés publics (20) étant source de surcoûts et d'allongement des délais de l'achat public. Il y a, de même, une différence de contraintes juridiques applicables aux différentes catégories d'établissements de santé (21).

B - La proposition de renforcement de l'attractivité des métiers de l'hôpital public

Le rapport "Larcher" préconise d'offrir aux médecins "des cadres d'exercice souples et valorisants" en développant, outre le statut actuel, un cadre statutaire aménagé, et en unifiant le cadre contractuel pour le rendre attractif et favoriser les exercices mixtes ou l'activité à temps partiel de médecins extérieurs. Les médecins hospitaliers pourront choisir entre leur statut public (allant jusqu'à l'instauration d'une rémunération à l'activité, notamment pour les chirurgiens) ou un contrat s'inspirant du droit du travail en vigueur dans le secteur privé. Les directeurs d'hôpitaux auront, ainsi, plus de liberté dans le recrutement des médecins, avec la possibilité de leur proposer des contrats de droit privé. Le statut de praticien hospitalier sera conservé, mais les médecins auront la possibilité de l'assortir d'une part de rémunération basée sur leur volume d'activité. Le Président de la République souhaite, par ailleurs, que les médecins étrangers hors Union européenne (près de sept mille médecins diplômés), qui exercent en France dans de moins bonnes conditions que leurs collègues à diplôme "UE", puissent accéder "au plein exercice de leur métier" d'ici à 2011, après "validation de leurs compétences et de leur expérience". Beaucoup de ces médecins, dont un grand nombre sont d'ailleurs de nationalité française, ont jusqu'ici un moins bon statut et de moins bons salaires que leurs homologues "UE". Peut-être est-ce un moyen, également, de pallier les "pénuries" annoncées dans certaines spécialités.

Les personnels non médicaux verront, également, leurs perspectives "développées", suivant en cela les évolutions en cours du cadre applicable à la fonction publique. Sont proposés : l'alignement sur le système "LMD" (22) (ce qui répond aux demandes des syndicats infirmiers), la diversification des perspectives d'évolution professionnelle, au-delà des seules fonctions d'encadrement administratif, en intégrant les fonctions d'expertise et de formation, ainsi que la recherche (la fonction de coordination des soins faisant l'objet d'une approche spécifique), et le renforcement de l'intéressement ou la délégation d'actes (notamment pour les infirmières et les sages-femmes).

Il faut, également, relever des propositions importantes formulées pour résoudre les difficultés auxquelles est confrontée la recherche hospitalière, ou remédier aux insuffisances du système de formation. Il est, ainsi, préconisé, de renforcer le lien universités-hôpitaux en structurant les activités d'enseignement et de recherche au niveau interrégional, ou de développer les perspectives des professionnels non médicaux (23), ou encore d'améliorer le pilotage de l'enseignement et de la recherche en mettant, notamment, en place une agence de moyens pour la recherche évaluée par l'AERES (24).

II - Une volonté de renforcer les liens entre les établissements de santé

Les propositions de réforme passent aussi par le renforcement des liens entre les différents établissements de santé. La proposition phare du rapport est de créer des communautés hospitalières de territoire (CHT) (A), sachant que c'est tout le service public hospitalier qui est repensé, notamment les conditions de participation des cliniques à ce service public (B).

A - La proposition de création de communautés hospitalières de territoire

Pour rapprocher les hôpitaux publics et développer les complémentarités autour d'un projet pertinent en termes d'activité médicale, de taille des établissements et de flux de population, le rapport propose, sur le modèle des communautés de communes et d'agglomérations, de créer des "communautés hospitalières de territoires" (CHT) (25). Les hôpitaux seront, ainsi, incités à mettre en commun, au sein d'un même territoire, leurs moyens et fonctionneront sous la houlette d'un hôpital référent. Cet établissement public de santé, au statut nouveau, sera le lieu des compétences obligatoires -équipe de direction, programmes d'investissements, stratégie médicale, gestion des médecins- et travaillera en coopération avec les établissements locaux. Pour les cas pointus et graves, le patient devra s'adresser à l'hôpital référent (bénéficiant d'un plateau technique important), les structures périphériques se chargeant des consultations et des soins palliatifs. Le rapport "Larcher" préconise que ces "communautés", regroupant plusieurs hôpitaux sur un bassin de population donné, puissent mutualiser leurs moyens, budgets, investissements et personnels. Les regroupements seront décidés au niveau local, sans périmètre préétabli, et pourront s'étendre sur un ou plusieurs cantons, voire presque un département dans les zones les moins peuplées. La "recomposition" souhaitée prendra deux directions : les hôpitaux modestes devront se rassembler entre eux ou autour d'un hôpital plus grand (le recentrage) pour créer des établissements "multi-sites", dans lesquels les services les moins performants seront transformés, notamment pour "la prise en charge du grand âge et de la dépendance" (la reconversion). Selon le rapport, "dans un même territoire, chaque hôpital doit cesser de vouloir tout faire".

Ce sont les élus, les usagers, les professionnels et les futures ARS qui vont tracer, au sein de chaque région, les territoires de santé. Dans chaque territoire, les hôpitaux auront la liberté de s'associer, comme les communes peuvent se regrouper dans les communautés de commune. L'organisation institutionnelle pourra, à cet égard, avec souplesse, s'inspirer de l'organisation intercommunale (instance délibérante, voire représentation médicale) en évitant, cependant, la démultiplication des structures et la création d'échelons supplémentaires. Les communautés hospitalières auront des compétences obligatoires (investissement, logistique, planning des médecins sur tous les sites) et d'autres optionnelles. Chaque hôpital local demeurerait, et garderait son conseil d'administration. On pourra avoir, par exemple, un hôpital central avec un plateau technique important (un CHU dans les grandes villes) et des hôpitaux périphériques avec des consultations, de la gériatrie et des soins palliatifs. A chaque territoire de trouver le schéma qui lui convient le mieux, en tenant compte des besoins de la population et non de l'offre, des exigences de qualité (niveaux de recours), et en menant une analyse économique. Le but n'est pas, selon le rapport, de promouvoir une organisation uniforme, mais de privilégier une approche pragmatique et exigeante.

B - La proposition d'évolution des conditions de participation des cliniques au service public hospitalier

La commission "Larcher" a insisté sur la nécessité de "repenser le service public hospitalier", et donc de redéfinir précisément les conditions de fonctionnement des établissements privés. Les cliniques ne sont plus aujourd'hui un simple complément à l'offre de soins du service public hospitalier. Elles ont une place de plus en plus importante dans l'offre de soins (26), sachant que la prise en charge des urgences et le développement d'actions de santé publique au titre des missions d'intérêt général marquent une nouvelle étape de leur évolution. Quel que soit leur statut, elles comportent des éléments du service public : financement public, intégration dans un SROS (27), et un régime d'autorisations, caractère universel de la couverture maladie. C'est une réalité qui doit aujourd'hui davantage se traduire dans la relation entre l'hospitalisation privée à statut commercial et les pouvoirs publics. Il est, ainsi, proposé que les établissements de santé privés bénéficient d'une délégation de service public : signature d'un contrat avec la future ARS sur la base d'un cahier des charges comportant des clauses dont la nature est fixée règlementairement, et dont le contenu est précisé dans le contrat. La contrepartie est l'éligibilité à des subventions à l'investissement et à des aides à la contractualisation. Si les obligations du contrat ne sont pas respectées, il est envisagé le reversement des financements, assorti de pénalités. Une clause d'ordre public de respect des obligations du contrat de délégation (28) doit, enfin, figurer aux contrats individuels des médecins qui les lient à leur établissement.

Le rapport juge, aussi, que l'intérêt des fonds d'investissements internationaux pour les cliniques privées pose certaines questions (29). Pour éviter certains excès et encadrer les rachats d'établissements privés, le rapport propose que la future Haute Autorité de régulation de la concurrence (30) examine les rachats des cliniques pour éviter que des grands groupes ne se trouvent en situation de monopole légal. Cette autorité pourra imposer des échanges :"si vous voulez acheter telle clinique, vous devez vendre telle autre dans une autre région où vous êtes très dominant". Pour éviter la revente si les bénéfices sont insuffisants, le rapport propose d'encourager les investisseurs à long terme à entrer au capital des cliniques, comme la Caisse des dépôts, certains assureurs ou banques mutualistes, ou de faciliter le portage par des médecins. Il y aurait, ainsi, une prise de participation publique dans le capital dans l'hypothèse où le service public ne serait plus assuré sur un territoire.

Enfin, au niveau de la gouvernance de l'hospitalisation privée, il est proposé de renforcer la participation collective des médecins au fonctionnement interne des établissements de santé privé, par l'extension des compétences de la Conférence médicale d'établissement dans le pilotage des cliniques au service public, et, plus précisément, en matière déontologique de l'exercice médical.

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(1) Ont été invités à s'exprimer les représentants des fédérations hospitalières publiques et privées, les confédérations syndicales de salariés, les syndicats des médecins libéraux et des médecins hospitaliers, les conférences des directeurs d'établissements publics de santé, des présidents de CME et des doyens, ainsi que les responsables de l'assurance maladie et des organismes complémentaires privés et mutualistes.
(2) Dans sa lettre de mission, le Président de la République a orienté les travaux sur cinq thèmes : améliorer la pertinence des recours à l'hôpital ; renforcer le pilotage de l'hôpital ; structurer le service hospitalier de territoire ; améliorer l'activité pour les professionnels ; dynamiser la recherche et l'enseignement.
(3) La commission relève qu'il bénéficie d'une grande confiance de la part de la population, et l'existence d'un service hospitalier public et privé de qualité constitue, pour le pays, un atout important sur le plan économique et social, et un facteur d'attractivité.
(4) Hôpitaux publics, établissements de santé privés à but non lucratif, également dénommés participants au service public hospitalier (PSPH) ; cliniques.
(5) Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002, sur les droits des malades et la qualité du système de santé, publiée au Journal officiel du 5 mars 2002, p. 4118.
(6) En créant, notamment, un dispositif d'agrément des associations souhaitant représenter les intérêts des malades et des usagers auprès de certaines instances sanitaires et de santé publique.
(7) Rapport d'état des lieux en date du 14 décembre 2007, réalisé par la commission de concertation relative aux missions de l'hôpital.
(8) Ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996, portant réforme de l'hospitalisation publique et privée (N° Lexbase : L4328GUT), publiée au Journal officiel du 25 avril 1996, p. 6324 ; décret n° 97-311 du 7 avril 1997, relatif à l'organisation et au fonctionnement de l'agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé et modifiant le Code de la santé publique, publié au Journal officiel du 8 avril 1997, p. 5328.
(9) Par exemple, le décret n° 2006-577 du 22 mai 2006, relatif à la médecine d'urgence (N° Lexbase : L8098HIR), publié au Journal officiel du 23 mai 2006, p. 7535.
(10) Décret n° 2006-550 du 15 mai 2006, relatif aux sous-commissions de la commission médicale d'établissement mentionnées au II de l'article L. 6144-1 du Code de la santé publique et modifiant le même code (dispositions réglementaires) (N° Lexbase : L5848HIG), publié au Journal officiel du 16 mai 2006, p. 7162, et Circulaire DHOS/E2/DGS/5C n°2006-82 du 24 février 2006, relative aux mesures à envisager pour l'amélioration du niveau d'activité des établissements de santé en matière de lutte contre les infections nosocomiales (N° Lexbase : L4247HKI).
(11) Projet COMPAQH (Coordination pour la mesure de la performance et l'amélioration de la qualité hospitalière).
(12) ordonnance n° 2003-850 du 4 septembre 2003, portant simplification de l'organisation et du fonctionnement du système de santé ainsi que des procédures de création d'établissements ou de services sociaux ou médico-sociaux soumis à autorisation (N° Lexbase : L4482DIT), publiée au Journal officiel du 6 septembre 2003, p. 15391.
(13) Création d'un conseil exécutif composé à parité de médecins et d'administratifs placé auprès du directeur (ordonnance n° 2005-406 du 2 mai 2005, simplifiant le régime juridique des établissements de santé N° Lexbase : L3453G8E, publiée au Journal officiel du 3 mai 2006, p. 7626).
(14) Notamment en ce qui concerne les relations entre les médecins hospitaliers et les médecins de ville par des permanences téléphoniques dans les services, ou la systématisation des transmissions électroniques entre praticiens de ville et services hospitaliers, voire l'identification pour chaque malade hospitalisé d'un médecin référent en charge des contacts avec la famille et le médecin traitant.
(15) Création d'une agence régionale de santé (ARS), dont la compétence sera étendue à la prévention et à la médecine de ville comme à la formation des professionnels de santé. Elle gérera des enveloppes réparties en fonction des caractéristiques et des besoins sanitaires de la population concernée. Deux rapports : "Ritter" et "Bur", alimenteront à l'automne 2008 la discussion au Parlement sur la création des ARS. Le but est de mettre en oeuvre un nouveau mode d'organisation régionale de la santé.
(16) Cf. Ordonnance n° 2005-406 du 2 mai 2005, précitée.
(17) Le conseil d'administration ne porte pas la responsabilité financière de son établissement.
(18) Simplification des procédures, poursuite de la dématérialisation, déploiements de l'application informatique HELIOS, spécialisation des trésoreries avec des comptables dédiés aux établissements hospitaliers.
(19) Ordonnance n° 2005-649 du 6 juin 2005, relative aux marchés passés par certaines personnes publiques ou privées non soumises au Code des marchés publics, publiée au Journal officiel du 7 juin 2005.
(20) Tel qu'issu du décret n° 2006-975 du 1er août 2006, portant Code des marchés publics (N° Lexbase : L4612HKZ), publié au Journal officiel du 4 août 2006, p. 11627.
(21) Les groupement de coopération sanitaire (GCS), les groupement d'intérêt publics (GIP), ainsi que les établissements de santé privés à but non lucratif peuvent, sous conditions, relever de l'ordonnance du 6 juin 2005, alors que les hôpitaux publics relèvent du Code des marchés publics.
(22) Licence Master Doctorat.
(23) Dans le cadre du statut, mise en place de la réforme "LMD" (Licence Master Doctorat) pour revaloriser les métiers et faciliter les évolutions professionnelles entre les différents métiers de la santé.
(24) Agence d'évaluation de la recherche et de l'enseignement supérieur.
(25) Proposition déjà connue et actée par avance par le ministre de la Santé.
(26) Les cliniques privées occupent près des deux tiers de l'activité de chirurgie ; la moitié des séances de radiothérapie et un tiers des séances de chimiothérapie ; un tiers des journées d'accueil en soins de suite et de réadaptation.
(27) Schéma régional d'organisation sanitaire.
(28) Participation à la permanence des soins, accueil en urgence, CMU, prise en compte des situations de précarité.
(29) Sont explicitement visés le groupe Générale de santé ou Vitalia, adossé au fonds américain Blackstone, qui rachète un nombre considérable de cliniques privées.
(30) Qui devrait regrouper le Conseil de la concurrence et la direction chargée des pratiques concurrentielles du ministère de l'Economie. L'une est indépendante et dispose du pouvoir de décision sur la "régulation" de la concurrence, l'autre réalise des enquêtes relatives aux pratiques anticoncurrentielles, et se charge de la protection des consommateurs et de la répression des fraudes (DGCCRF) (Proposition du rapport "Attali").

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