Réf. : Projet de loi portant réforme de l'hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires, 10 mars 2009
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par Anne-Laure Blouet Patin, Rédactrice en chef du pôle Presse
le 07 Octobre 2010
Le projet de loi portant réforme de l'hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires a été longuement mûri et s'inscrit, pour ce qui concerne son titre Ier, dans le prolongement des réflexions menées sur l'hôpital tout au long de l'année 2008, en particulier par la commission de concertation sur les missions de l'hôpital présidée par G. Larcher (2). Parmi ces réflexions, l'on peut mettre en avant l'aménagement des relations entre le monde hospitalier et son environnement pour mieux répondre aux besoins des patients et assurer la continuité des prises en charge, l'organisation, au niveau des territoires, de l'offre de soins hospitalière afin d'offrir une qualité de service au meilleur coût, la préservation de l'avenir de l'hôpital public en garantissant son dynamisme, et le développement de l'enseignement et de la recherche.
S'agissant des mesures concernant directement les établissements de santé, un triple objectif a été posé : refonder les missions de service public en les redéfinissant et les renforçant, permettre à l'hôpital de fonctionner de façon plus souple et réactive et favoriser leurs actions de coopération à l'échelle des territoires. Les missions des établissements de santé sont ainsi mieux définies et davantage hiérarchisées.
Il est, désormais, précisé que les établissements de santé délivrent des soins non seulement avec hébergement, mais également sous forme ambulatoire ou à domicile. Les prises en charge ambulatoires et l'hospitalisation à domicile (HAD) ne sont, en effet, plus aujourd'hui des alternatives de l'hospitalisation mais en constituent une des modalités courantes.
Le fonctionnement des établissements est optimisé, notamment, par les modifications des règles de gouvernance. Dans la continuité du processus historique de renforcement progressif de ses pouvoirs, le projet de loi conforte les pouvoirs et l'autonomie du directeur qui se voit confier la pleine responsabilité de l'établissement de santé. Afin de faciliter le pilotage des établissements publics de santé, c'est, en effet, à lui que sont confiées la conduite de la politique générale de l'établissement et la mise en oeuvre du projet médical de l'établissement en étroite concertation avec le corps médical.
Le directoire, instance composée de cadres administratifs et de cadres médicaux assistants le directeur, est chargé de préparer, sur la base notamment du projet médical préparé par le président de la commission médicale d'établissement (CME), le projet d'établissement qui sera, ensuite, arrêté par le directeur et soumis au conseil de surveillance. Plus largement, il est chargé de conseiller le directeur dans la gestion et la conduite de l'établissement.
Les missions du conseil de surveillance, qui remplace l'ancien conseil d'administration, sont clairement recentrées sur les orientations stratégiques de l'établissement et des fonctions de contrôle. En effet, alors que le conseil d'administration arrêtait jusqu'à aujourd'hui la politique générale de l'établissement, le conseil de surveillance se prononce sur la stratégie et exerce le contrôle de l'établissement.
Le pilotage des établissements de santé est, également, renforcé par l'affirmation de lignes hiérarchiques claires. Dans cet esprit, l'organisation en pôles renforce la réactivité des établissements de santé. Les chefs de pôles se voient, en effet, confier la responsabilité pleine et entière de leurs pôles. Ils bénéficient d'une délégation de gestion large, précisée au sein du contrat de pôle signé avec le directeur de l'établissement. Ces chefs de pôles ont autorité sur l'ensemble des personnels médicaux et non médicaux du pôle et veillent à la mise en oeuvre du projet médical.
Les mesures proposées dans le titre Ier visent, également, à simplifier les organisations et les procédures, à mettre en oeuvre une culture de résultats notamment au travers de la fixation d'objectifs de qualité et de sécurité pour impliquer l'ensemble du personnel dans une démarche de qualité des soins, et à doter les établissements de santé d'outils plus performants de gestion, qu'il s'agisse de la gestion de leur patrimoine immobilier, de la création de fondations hospitalières, ou de la mise en place de procédures fiables comme la certification des comptes des établissements.
II L'accès à tous à des soins de qualité
Un récent rapport d'information sur l'offre de soins sur l'ensemble du territoire (3) a permis de distinguer différents types de difficultés d'accès aux soins :
- des difficultés d'accès aux soins liées à l'éloignement géographique des professionnels de santé, avec l'apparition de véritables déserts médicaux ;
- des difficultés d'accès aux soins liées au caractère aléatoire du dispositif de permanence des soins ;
- des files d'attente importantes pour l'accès à certaines consultations spécialisées de premier recours, notamment en ophtalmologie ou en psychiatrie ;
- des difficultés financières d'accès aux soins, liées au déficit d'offre de soins à tarif opposable dans certaines zones ;
- des difficultés d'accès aux soins liées à des discriminations, notamment à l'encontre des bénéficiaires de la couverture maladie universelle (CMU).
Pour essayer d'enrayer ce constat, le projet de loi propose de fixer les principes d'une organisation des soins par niveaux de recours, c'est-à-dire en distinguant :
- l'offre de soins de premier recours, qui a pour vocation de répondre aux besoins de proximité et dont une caractéristique tient à ce qu'elle n'est efficace et ne garantit la sécurité de tous les patients que si elle est aisément accessible ;
- l'offre de soins spécialisés de second recours, qui mobilise des ressources médicales plus rares et, de ce fait, doit être organisée suivant un maillage territorial différent de celui de l'offre de soins de premier recours.
Cette définition trouvera une application pratique dans les schémas d'organisation des soins (SROS) institués par le projet de loi, et qui devront organiser l'offre de soins suivant les niveaux de recours ainsi définis. En effet, à la différence des actuels schémas régionaux d'organisation sanitaire, limités aux soins hospitaliers, les nouveaux SROS couvriront aussi les soins ambulatoires. Pour faciliter l'organisation des soins dans le cadre des SROS, a été adopté un amendement tendant à préciser le statut juridique de la télémédecine et à l'intégrer dans le Code de la santé publique. La télémédecine permet aux patients d'accéder à certains soins spécialisés dans de bonnes conditions de proximité. Pratique médicale à distance utilisant les technologies de l'information et de la communication, elle met en rapport, entre eux ou avec un patient, un ou plusieurs professionnels de santé, parmi lesquels figure nécessairement un professionnel médical et, le cas échéant, d'autres professionnels apportant leurs soins au patient.
Le nouveau dispositif de permanence des soins, mis en place entre 2003 et 2005 (4) ne s'est pas avéré pleinement satisfaisant, les principales critiques se cristallisant autour de la fragilité, du manque de fiabilité et du coût du dispositif (5).
Pour régler ces difficultés, le projet de loi réforme le dispositif de permanence des soins. Il confie son organisation aux agences régionales de santé (ARS), qui auront toute latitude pour y associer les établissements de santé et pour définir le mode de rémunération des médecins qui y participent.
Pour rendre la participation à la permanence des soins plus attractive pour les médecins, le projet de loi prévoit que la responsabilité civile professionnelle des médecins libéraux, qui régulent les appels téléphoniques des patients, soit couverte par celle de l'hôpital siège du SAMU. Un amendement a étendu cette couverture aux médecins qui effectuent les consultations et les visites au titre de la permanence des soins.
Si les règles déontologiques en vigueur interdisent et condamnent le refus de soins fondés sur des motifs discriminatoires (C. santé publ., art. R. 4127-7 N° Lexbase : L8701GTG), une étude publiée en 2006, par le fonds de financement de la protection complémentaire de la couverture universelle du risque maladie (CMU-C), a mis en évidence les manquements de certains praticiens à ces obligations (6). Cette étude a été réalisée par testing, c'est-à-dire suivant une méthode qui consiste à solliciter des soins d'un praticien dans le seul but de démontrer l'existence d'un refus de soins discriminatoire. Le projet de loi réaffirme la prohibition des refus de soins fondés sur un motif discriminatoire. Pour les réprimer, il instaure, en parallèle de la procédure disciplinaire ordinale existante, une procédure de sanction par les directeurs de caisses d'assurance maladie.
L'obligation de formation médicale continue a été réaffirmée par la loi n° 2004-806 du 9 août 2004, relative à la politique de santé publique (N° Lexbase : L0816GTE) et transcrite à l'article L. 4133-1 du Code de la santé publique (N° Lexbase : L1334HBZ ; cf. l'encyclopédie "Droit médical" N° Lexbase : E9568EQG). Cependant, l'organisation juridique, administrative et financière de ces dispositifs de formation continue manque de cohérence. Non seulement cette organisation varie d'une profession à l'autre, mais au sein même de la profession médicale, elle n'est pas la même selon que les médecins exercent à titre libéral, à l'hôpital ou à titre salarié. Aussi, le texte entend la rendre plus efficace et commune aux différentes modalités d'exercice de la profession. L'expression de "formation médicale continue" disparait au profit de celle de "développement professionnel continu", qui a pour objectifs l'évaluation des pratiques professionnelles, le perfectionnement des connaissances, l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins ainsi que la prise en compte des priorités de santé publique et de la maîtrise médicalisée des dépenses de santé. Il reste toujours une obligation pour les médecins.
Devant la prolifération actuelle de pratiques à visée esthétique parfois non évaluées, il apparaît nécessaire d'encadrer celles qui présentent des risques sérieux pour la santé humaine. La loi du 4 mars 2002, relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé (loi n° 2002-303 N° Lexbase : L1457AXA), et ses décrets d'application de 2005 (décret n° 2005-776 du 11 juillet 2005, relatif aux conditions d'autorisation des installations de chirurgie esthétique et modifiant le Code de la santé publique N° Lexbase : L7866G99 et décret n° 2005-777 du 11 juillet 2005 relatif à la durée du délai de réflexion prévu à l'article L. 6322-2 du Code de la santé publique ainsi qu'aux conditions techniques de fonctionnement des installations de chirurgie esthétique et modifiant le Code de la santé publique N° Lexbase : L7867G9A) ont permis d'encadrer les conditions d'exercice de la chirurgie esthétique. Un amendement au projet de loi prévoit la possibilité d'encadrer désormais par décret les actes et les pratiques à visée esthétique réalisés par des médecins non chirurgiens ou par des professionnels non médecins, comme les esthéticiennes. Cet amendement propose, en outre, d'interdire par décret les pratiques qui mettraient en danger la santé des personnes. Le non-respect des règles d'encadrement définies par décret peut conduire à des sanctions administratives : l'autorité administrative peut ainsi suspendre le droit d'exercer l'activité concernée pendant une durée limitée et prononcer une sanction financière à l'encontre du professionnel et, le cas échéant, à l'encontre de la personne morale ayant admis que soit pratiquée l'activité en question dans un établissement dont elle est responsable.
III Santé publique et renforcement de la prévention
Deux objectifs sont poursuivis : promouvoir et soutenir les actions d'éducation thérapeutique et préserver le capital santé des jeunes, aujourd'hui menacé par des consommations excessives d'alcool et de tabac. Le Gouvernement n'a pas souhaité aller au-delà afin de respecter le calendrier de travail que le Parlement s'est imposé à lui-même en adoptant la loi du 9 août 2004, relative à la politique de santé publique. Cette loi novatrice a introduit une véritable culture de la santé publique et de la prévention et a introduit le principe d'une révision quinquennale de la loi (7).
Le dispositif proposé par le texte vise à inscrire dans le Code de la santé publique un chapitre consacré à l'éducation à la santé. Et l'éducation à la santé pourrait être définie comme suit : "L'éducation à la santé comprend notamment la prévention comportementale et nutritionnelle, la promotion de l'activité physique et sportive et la lutte contre les addictions. Elle s'exprime par des actions individuelles ou collectives qui permettent à chacun de gérer son patrimoine santé. Une fondation contribue à la mobilisation des moyens nécessaires à cet effet".
Le dispositif proposé comprend plusieurs points :
- l'inscription dans le Code de la santé publique d'un nouveau titre consacré à l'éducation thérapeutique, gage de reconnaissance ;
- la définition d'un cahier des charges national auquel devront répondre les programmes d'éducation thérapeutique, anciens et nouveaux ;
- la détermination par décret des compétences nécessaires à l'éducation thérapeutique avec comme objectif le développement parallèle des formations initiale et continue ;
- la compétence des agences régionales de santé pour agréer, financer et évaluer les programmes d'éducation thérapeutique ;
- la reconnaissance des actions d'accompagnement des patients et leur encadrement par un cahier des charges.
Les chiffres présentés par le rapporteur du projet sur les jeunes et l'alcool sont éloquents (8) : à l'âge de 12 ans, 70 % des garçons et 63 % des filles ont déjà consommé de l'alcool au cours de leur vie ; à 16 ans, ce chiffre est de 90 % pour les 2 sexes ; 60,5 % des garçons et 53,4 % des filles de 12 à 14 ans ont consommé de l'alcool au cours des 12 derniers mois ; chez les 15-19 ans, comme chez les 20-25 ans, c'est le cas de 80 % des garçons et 75 % des filles ; plus de la moitié des jeunes de 17 ans (57 %) déclarent avoir déjà été ivres au cours de leur vie, et près de la moitié (49 %) au cours des douze derniers mois ; l'ivresse régulière (au moins 10 fois dans l'année) quasi nulle jusqu'à 15 ans, est ensuite très largement masculine -elle concerne 14 % des garçons et 5 % des filles à 17 ans- ; par ailleurs, 9 à 10 % des jeunes Français âgés de 18-25 ans présentent des signes d'usage problématique d'alcool.
Les principales dispositions prévues par le projet de loi en la matière sont les suivantes :
- interdiction générale de la vente d'alcool aux mineurs que ce soit dans les lieux de consommation sur place ou dans les magasins ; la vente à des mineurs de boissons alcooliques serait punie par une amende de 7 500 euros ;
- interdiction de la vente d'alcool au forfait (open-bar par exemple) ou des offres gratuites de boissons alcooliques, sauf dans le cadre de fêtes et foires traditionnelles déclarées, ou lorsqu'il s'agit de dégustations en vue de la vente au sens de l'article 1587 du Code civil (N° Lexbase : L1673ABL) ;
- interdiction de la vente d'alcool dans les stations-service entre dix-huit heures et huit heures ;
- obligation de suivre une formation spécifique pour la vente de boissons alcooliques réfrigérées ;
- encadrement de la vente d'alcool à distance.
Il est à noter que les députés, lors de l'examen du texte, ont comblé un vide juridique laissé par la loi "Evin" (loi n° 91-32 du 10 janvier 1991, relative à la lutte contre le tabagisme et l'alcoolisme N° Lexbase : L3377A9X), concernant la publicité en faveur de l'alcool sur internet. L'article L. 3323-2 du Code de la santé publique (N° Lexbase : L3397DLE) est complété d'un alinéa autorisant la publicité "sur les services de communications en ligne à l'exclusion de ceux qui, par leur caractère, leur présentation ou leur objet, apparaissent comme principalement destinés à la jeunesse, ainsi que ceux édités par des associations, sociétés et fédérations sportives ou des ligues professionnelles au sens du Code du sport, sous réserve que la propagande ou la publicité ne soit ni intrusive, ni interstitielle".
S'agissant du tabac, le rapport souligne que les chiffres du tabagisme des jeunes sont particulièrement peu satisfaisants, et ce, malgré l'interdiction de la vente de tabac aux moins de 16 ans, dont le Comité national contre le tabagisme montre qu'elle reste d'ailleurs inappliquée dans 74 % des cas. A cet égard, le projet de loi impose l'interdiction de vente de tabac aux moins de 18 ans (contre 16 ans dans les textes actuels). De même sont interdites les cigarettes dites "bonbons", à savoir aux saveurs sucrées ou acidulées dépassant les seuils fixés par décret.
Absente du texte initial, une disposition modifiant l'article L. 3121-2 du Code de la santé publique (N° Lexbase : L8716GTY) et visant à lever l'anonymat "en cas de nécessité thérapeutique et dans l'intérêt du patient" lors des consultations de dépistage anonyme et gratuit (CDAG) du sida et des hépatites, a été adoptée par les députés. Le texte précise que, en cas de nécessité thérapeutique et dans l'intérêt du patient, le médecin peut procéder à la levée de l'anonymat sous réserve du consentement exprès, libre et éclairé de la personne intéressée dans des conditions définies par arrêté.
Elément phare de ce titre, la prévention de l'obésité et du surpoids a été inscrite par les députés comme priorité nationale de santé publique. A cet égard plusieurs dispositions importantes ont été adoptées :
- la restauration scolaire est soumise à des règles relatives à la nutrition fixées par décret ;
- les programmes d'activités scolaires et périscolaires intègrent la nécessité d'une activité physique quotidienne d'au moins trente minutes pour chaque enfant ;
- l'utilisation des titres restaurant auprès des détaillants en fruits et légumes est désormais possible ;
- l'apposition dans tous les lieux publics, au pied des escaliers, des escaliers mécaniques ou des ascenseurs d'un panneau d'information qui conseille aux personnes n'ayant pas de problème de mobilité d'emprunter les escaliers plutôt que les escaliers mécaniques ou ascenseurs.
IV Organisation territoriale du système de santé
Le titre IV du projet de loi prévoit une réforme conséquente du pilotage du système de santé actuel en en simplifiant la gouvernance (création des agences régionales de santé), en organisant à l'échelon régional la représentation élective de tous les professionnels de santé libéraux, et en réformant certaines modalités de fonctionnement du secteur médico-social.
Pour remédier à la perte d'efficacité dans la conduite des politiques publiques qui résulte de l'enchevêtrement actuel des institutions, des outils de planification et des organes de concertation existant à l'échelon régional, la création des ARS simplifie radicalement la gouvernance du système de santé.
En effet, l'ARS se substitue aux agences, caisses et services suivants : l'agence régionale de l'hospitalisation (ARH), la direction régionale des affaires sanitaires et sociales (DRASS) et la direction départementale des affaires sanitaires et sociales (DDASS), l'union régionale des caisses d'assurance maladie (URCAM), le groupement régional de santé publique (GRSP), la mission régionale de santé (MRS) et, pour une partie de ses missions, la caisse régionale d'assurance maladie (CRAM). Les documents de planification de l'action de ces organismes sont rassemblés et mis en cohérence au sein d'un "projet régional de santé". Une nouvelle conférence régionale de santé se substituera aux divers organismes consultatifs existants.
Ainsi, l'ARS a un large périmètre de compétences, incluant la santé publique et la prévention, la veille et la sécurité sanitaire, les soins de ville, les soins hospitaliers et la part du secteur médico-social qui a une dimension sanitaire et reçoit pour cette raison des financements de l'assurance maladie. Et son champ de compétences couvre l'ensemble du champ de la santé, pour d'une meilleure mise en oeuvre des politiques publiques de santé.
A l'image de ce qui existe pour les médecins avec les unions régionales des médecins libéraux , le projet de loi crée pour chaque profession de santé des unions régionales des professions de santé, constituées de membres élus, et refonde le système de représentativité des organisations syndicales de professions de santé sur la base de cette légitimité électorale.
Une réforme du secteur médico-social est envisagée afin de répondre aux besoins de la population.
La création des ARS implique le transfert d'un certain nombre de compétences aujourd'hui exercées par le préfet en particulier dans le domaine de l'autorisation de création de nouvelles structures. Il reviendra donc au directeur d'ARS d'autoriser, seul ou conjointement avec le président du conseil général selon le mode de financement de l'établissement, la création ou l'extension des structures médico-sociales financées par l'assurance maladie.
Il est également envisagé de réformer en profondeur la procédure d'autorisation de création de places :
- en instituant une procédure d'appels à projets, sur la base de la définition des besoins, élaborée collectivement dans le cadre du schéma régional médico-social et des schémas départementaux ;
- en supprimant les comités régionaux de l'organisation sociale et médico-sociale dans leur format actuel et en les remplaçant par une section spécialisée de la conférence régionale de santé, chargée de donner un avis sur le projet de schéma régional de l'organisation sociale et médico-sociale et sur les contenus des appels à projet.
Enfin, le projet de loi prévoit pour les centres d'hébergement et de réinsertion, les centres d'aide par le travail, les centres d'accueil pour demandeurs d'asile, les d'établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) et les grands établissements sociaux et médico-sociaux relevant de la compétence tarifaire exclusive du directeur général de l'ARS ou du préfet de région, la mise en place de contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens.
(1) Rapport de la commission de concertation sur les missions de l'hôpital, présidée par M. Gérard Larcher, 10 avril 2008, et lire les obs. de Christophe De Bernardinis, Le rapport "Larcher" et les grandes orientations de la future réforme de l'hôpital, Lexbase Hebdo n° 67 du 29 mai 2008 - édition publique (N° Lexbase : N9808BEY).
(2) Cf. note 1.
(3) Rapport d'information n° 1132 présenté par M. Marc Bernier au nom de la mission d'information sur l'offre de soins sur l'ensemble du territoire, présidée par M. Christian Paul, déposé par la Commission des affaires culturelles, familiales et sociales, octobre 2008.
(4) Décrets n° 2003-880 du 15 septembre 2003, relatif aux modalités d'organisation de la permanence des soins (N° Lexbase : L4517DI7) et n° 2005-328 du 7 avril 2005, relatif aux modalités d'organisation de la permanence des soins et aux conditions de participation des médecins à cette permanence (N° Lexbase : L1352G8L) ; C. santé publ., art. R. 6315-1 (N° Lexbase : L3732HW7) à R. 6315-7 ; arrêté du 26 mai 2005, portant approbation des avenants n° 1, n° 3 et n° 4 à la Convention nationale des médecins généralistes et des médecins spécialistes (N° Lexbase : L8178G8E).
(5) Cf. Rapport de J.-M. Rolland, 5 février 2009, Tome I.
(6) Fonds de financement de la protection complémentaire de la couverture universelle du risque maladie, Analyse des attitudes de médecins et de dentistes à l'égard des patients bénéficiant de la couverture maladie universelle complémentaire.
(7) Le Haut Conseil de santé publique vient de commencer son évaluation sur la loi de 2004 et son avis sur une révision sera publié en juin 2009.
(8) Rapport de J.-M. Rolland, préc..
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