Art. Annexe I, Arrêté du 28 février 1995 pris en application de l'article D. 461-25 du code de la sécurité sociale fixant le modèle type d'attestation d'exposition et les modalités d'examen dans le cadre du suivi post-professionnel des salariés ayant été exposés à des agents ou procédés cancérogènes

L'attestation d'exposition (1) prévue pour chaque agent ou procédé cancérogène visée à l'article D. 461-25 du code de la sécurité sociale et remise à chaque salarié concernée comporte :

1. Des éléments d'identification concernant :

1.1. Le salarié (nom, prénom, les cinq premiers chiffres du numéro de sécurité sociale et adresse) ;

1.2. L'entreprise ou l'établissement dans le(s)quel(s) le salarié a été exposé à l'agent ou procédé cancérogène (nom, raison sociale, numéro SIRET et adresse) ;

1.3. Le médecin du travail (identification du médecin du travail, du service médical d'entreprise ou du service interentreprises).

2. Des éléments d'information fournis par l'employeur et le médecin du travail :

2.1. Identification de l'agent ou du procédé cancérogène ;

2.2. Description succincte du (ou des) poste(s) de travail ;

2.3. Date de début et de fin d'exposition ;

2.4. Date et résultats des évaluations et mesures des niveaux d'exposition sur les lieux de travail ;

2.5. Informations prévues par l'article R. 231-56-4 (d) du code du travail.

3. Des éléments d'information fournis par le médecin du travail et adressés, après accord du salarié, au médecin de son choix :

3.1. Les dates et les constatations cliniques qui ont été effectuées durant l'exercice professionnel du salarié en précisant notamment l'existence ou l'absence d'anomalies en relation avec l'agent ou le procédé cancérogène concerné ;

3.2. Les dates et les résultats des examens complémentaires effectués dans le cadre de la surveillance médicale spéciale propre à l'agent ou procédé considéré ;

3.3. La date et les constatations du dernier examen médical effectué avant la cessation d'exposition à l'agent ou procédé cancérogène concerné ;

3.4. Et tout autre renseignement que le médecin du travail juge utile de fournir.



(1) En cas d'expositions multiples, il est établi une attestation pour chaque agent cancérogène et pour chaque entreprise concernée.