Art. Annexe IV, Arrêté du 22 août 2008 relatif au consentement et à la confirmation du consentement d'un couple ou du membre survivant en cas de décès de l'autre membre du couple à l'accueil de son ou de ses embryons par un couple tiers

FORMULAIRE TYPE DE CONFIRMATION DU MEMBRE SURVIVANT EN CAS DE DÉCÈS DE L'AUTRE MEMBRE DU COUPLE À L'ACCUEIL DE SON OU DE SES EMBRYONS PAR UN COUPLE TIERS (1)

Au terme d'un délai de réflexion d'au moins trois mois après mon consentement écrit en date du,
Je, soussigné(e)
Madame
ou
Monsieur
Déclare :
Avoir reçu les informations mentionnées à l'article R. 2141-2 du code de la santé publique sur la procédure d'accueil par un autre couple du (ou des) embryon(s) issu(s) de mon couple.
Confirmer mon consentement à l'accueil par un autre couple de notre ou de nos embryon(s) au nombre de......... actuellement conservé(s) pour le(s)quel(s) j'ai dû renoncer à tout projet parental en raison du décès de mon conjoint.
Nom et adresse du centre ou du laboratoire autorisé à conserver le (les) embryon(s) en vue d'accueil :
Date et signature.