Art. R147-6, Code de la sécurité sociale

Peuvent faire l'objet d'une pénalité :

1° Les assurés :

-qui, dans le but d'obtenir ou de faire obtenir une prestation d'assurance maladie ou d'accident de travail, soit fournissent de fausses déclarations relatives à l'état civil, la résidence, la qualité d'assuré ou d'ayant droit ou les ressources, soit qui omettent de déclarer la modification d'une ou plusieurs de ces mêmes déclarations ;

-qui ne respectent pas :

a) Le caractère personnel de la carte mentionnée à l'article L. 161-31 et les obligations qui en découlent, prévues notamment aux articles R. 161-33-3 et R. 161-33-7 ;

b) La condition prévue, pour bénéficier d'indemnités journalières, au 5° de l'article L. 321-1 et au 2° de l'article L. 431-1, d'être dans l'incapacité de continuer ou de reprendre son travail sous réserve des dispositions de l'article L. 323-3 et du troisième alinéa de l'article L. 433-1 .

2° Les employeurs :

a) Qui portent des indications erronées sur les attestations mentionnées aux articles R. 323-10 et R. 441-4, ayant pour conséquence la majoration du montant des indemnités journalières servies ;

b) Dont la responsabilité a été reconnue dans le bénéfice irrégulier par un assuré d'indemnités journalières.

3° Les professionnels de santé libéraux et les praticiens statutaires à temps plein des établissements publics de santé dans le cadre de leur activité libérale ainsi que les fournisseurs ou autres prestataires de services :

-dont la responsabilité a été reconnue dans le détournement de l'usage de la carte mentionnée à l'article L. 161-31 ou les abus constatés dans les conditions prévues au II de l'article L. 315-1 ;

-qui ne respectent pas :

a) Le caractère personnel de la carte mentionnée à l'article L. 161-33 ;

b) L'obligation prévue à l'article L. 162-4-1 de mentionner, sur les documents produits en application de l'article L. 161-33 et destinés au service du contrôle médical, les éléments d'ordre médical justifiant les arrêts de travail et les transports qu'ils prescrivent ;

c) L'obligation prévue par les articles L. 162-4 et L. 162-8 de mentionner le caractère non remboursable des produits, prestations et actes qu'ils prescrivent ;

d) Les conditions de prise en charge ou prescription prévues lors de l'inscription au remboursement par l'assurance maladie des actes, produits ou prestations mentionnés aux articles L. 162-1-7, L. 162-17 et L. 165-1, ou celles prévues à l'article L. 322-5 ;

e) L'obligation faite au pharmacien par l'article R. 162-20-6, reprenant l'article R. 5123-3 du code de la santé publique, de délivrer le conditionnement le plus économique compatible avec les mentions figurant sur l'ordonnance ;

f) L'obligation faite à tout professionnel de santé ou fournisseur délivrant des produits ou articles pris en charge par l'assurance maladie de mentionner les informations prévues par l'article L. 162-36 et, s'agissant des pharmaciens, l'obligation de communiquer à l'assuré la charge que les médicaments délivrés représente pour l'assurance maladie en application de l'article L. 161-31 ;

g) Les règles prises pour application de la sous-section 4 de la section 4 du chapitre Ier du titre VI du livre Ier du présent code relatives aux modalités de présentation des documents auxquels sont subordonnées la constatation des soins et l'ouverture du droit aux prestations de l'assurance maladie ;

h) L'obligation de faire figurer sur la feuille d'accident prévue à l'article L. 441-5 les actes accomplis au titre du livre IV ;

i) L'obligation, pour les assurés sociaux relevant d'un protocole mentionné à l'article L. 324-1, de conformité des prescriptions avec ce protocole ;

j) Le mode de transport prescrit en application des articles L. 322-5 et R. 322-10-1 ainsi que les modalités de facturation des frais de transport mentionnés aux articles L. 322-5-1 et R. 322-10-2 à R. 322-10-7 ;



k) Le tact et la mesure dans la facturation à un assuré d'un dépassement d'honoraires. Le respect du tact et de la mesure s'apprécie au regard de la prise en compte dans la fixation des honoraires de la situation financière de l'assuré, de la notoriété du praticien, de la complexité de l'acte réalisé et du temps consacré, du service rendu au patient, ainsi que du pourcentage d'actes avec dépassement et du montant moyen de dépassement pratiqués, pour une activité comparable, par les professionnels de santé exerçant dans le même département. Le directeur de l'organisme local adresse la mise en garde prévue à l'article R. 147-2 ou la notification prévue au premier alinéa de l'article R. 147-3, indiquant obligatoirement le nombre et le montant des dépassements reprochés. Il en adresse simultanément copie au conseil départemental de l'ordre dont relève, le cas échéant, le professionnel concerné, qui peut engager la procédure prévue aux articles L. 4126-1 et suivants du code de la santé publique. Le directeur de l'organisme local conserve également la possibilité, s'il l'estime nécessaire, d'engager la procédure prévue à l' article L. 145-1 du code de la sécurité sociale ;



l) L'obligation prévue par l' article L. 1111-3 du code de la santé publique relative à l'information écrite préalable précisant le tarif des actes effectués ainsi que la nature et le montant du dépassement facturé ;



― ayant fait ou tenté de faire obstacle aux activités de contrôle de l'assurance maladie dans le cadre de contrôles réalisés à la suite d'une décision de mise sous accord préalable définie à l'article L. 162-1-15 par l'absence de réponse aux questions de l'organisme local ou du service médical ou par la non-transmission ou la transmission abusivement tardive de documents nécessaires à l'exercice de ce contrôle et dont les intéressés ne pouvaient ignorer l'obligation dans laquelle ils se trouvaient de les transmettre.

L'organisme local d'assurance maladie ne peut concurremment recourir au dispositif de pénalité prévu par le présent chapitre et aux procédures conventionnelles visant à sanctionner l'inobservation des mêmes règles par un professionnel de santé, un fournisseur ou un autre prestataire de services.

4° Les établissements de santé :

a) Pour les faits mentionnés au 3°, au titre de leurs salariés ;

b) En cas de manquement aux règles de facturation, erreur de cotation ou absence de réalisation d'une prestation facturée pour les activités de soins de suite ou de réadaptation et les activités de psychiatrie exercées dans les établissements de santé privés mentionnés aux d et e de l'article L. 162-22-6 ;

c) Pour la facturation d'un acte, produit ou prestation pris en charge par la dotation mentionnée à l'article L. 174-1 ou par la dotation mentionnée à l'article L. 162-22-13 ;

d) En cas d'inobservation des règles de prise en charge mentionnées à l'article L. 162-1-7, sans préjudice des dispositions de l'article L. 162-22-13 ;

e) Pour tout manquement aux règles prises pour application de la section 4 du chapitre Ier du titre VI du livre Ier du présent code relatives aux modalités de présentation des documents auxquels sont subordonnées la constatation des soins et l'ouverture du droit aux prestations de l'assurance maladie ;

f) En cas de non-respect de l'obligation faite à tout établissement de santé délivrant des produits ou articles pris en charge par l'assurance maladie de mentionner les informations prévues par l'article L. 162-36.

5° Les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes :



a) N'ayant pas respecté les formalités administratives relatives à :



― l'obligation d'établir la demande de prise en charge prévue à l'article R. 174-15 ;



― la transmission du tableau prévu à l'article D. 174-3 ;



b) Pour les faits mentionnés au 3° du présent article du fait de leurs salariés.