Art. D111-1, Code de la sécurité sociale

La demande d'exemption, conforme au modèle fixé par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de l'agriculture, est adressée à la caisse primaire d'assurance maladie ou à la caisse de mutualité sociale agricole dont relève l'entreprise qui accueille le salarié ou dans laquelle il est employé.

Sont jointes à la demande les pièces justificatives suivantes :

1° Une attestation d'assurance vieillesse couvrant la durée de la période d'exemption ;

2° Les bulletins de salaire ou, à défaut, une attestation de l'employeur relative à la période minimale de trois mois mentionnée au septième alinéa de l'article L. 111-2-2 ;

3° Une déclaration sur l'honneur du salarié ou de l'employeur attestant que le salarié n'a pas été soumis au régime de sécurité sociale d'un Etat auquel s'applique le règlement communautaire de coordination des régimes de sécurité sociale pour la période mentionnée au sixième alinéa de l'article L. 111-2-2.