Art. Annexe XVIII, Arrêté du 9 février 2009 relatif aux modalités d'immatriculation des véhicules

MODÈLE D'ATTESTATION DE CONFORMITÉ EN CAS DE MODIFICATION DES NIVEAUX DE PERFORMANCE D'UN MOTOCYCLE
Pour répondre aux critères des permis de conduire des catégories A2 et A tels qu'énoncés à l'article R. 221-4 du code de la route

Le soussigné (nom, prénom) :
Constructeur ou représentant accrédité du constructeur :
Déclare que le motocycle neuf/ usagé (1) ci-dessous :
Marque (D. 1) :
N° d'identification (E) :
N° de réception (K) :
Type, Variante, Version (TVV)-(D. 2) :
Code national d'identification du type (CNIT)-(D. 2.1) :
Après modifications, a été rendu conforme au motocycle suivant :
Type, variante, version (TVV)-(D. 2) :
Code national d'identification du type (CNIT)-(D. 2.1) :
Genre national (J. 1) :
Catégorie du véhicule (CE)-(J) :
Puissance nette maximale en kW (P. 2) :
Rapport puissance/ masse en kW/ kg (Q) :
Niveau sonore à l'arrêt [en dB (A)]-(U. 1) :
Vitesse moteur (en min-1)-(U. 2) :
CO2 (en g/ km) pour les véhicules réceptionnés conformément au règlement (UE) n° 168/2013-(V7) :
La mise en conformité du véhicule a été réalisée suivant nos prescriptions.
Cette attestation est délivrée en application de l'article 15. D de l'arrêté du 9 février 2009 relatif aux modalités d'immatriculation des véhicules.
Fait à, le
Signature et cachet
Observations éventuelles :

(1) Rayer la mention inutile.