Article 1
Les quatre annexes sont remplacées par les annexes ci-après.
Article 2
Le présent arrêté entre en vigueur le 1er juillet 2025.
Article 3
Le présent arrêté sera publié au Journal officiel de la République française.
Annexe
ANNEXES
ANNEXE 1
SERVICE DE PRÉVENTION ET DE SANTÉ AU TRAVAIL | ATTESTATION DE SUIVI individuel de l'état de santé (art L. 4624-1 du code du travail) | ENTREPRISE Médecin du travail référent |
Salarié(e) | ||
Nom de naissance : | Prénom(s) de naissance : | |
Date de naissance : Sexe : N° de matricule INS (NIR ou NIA) : Datamatrix INS : | Lieu de naissance (code INSEE) : | |
Poste de travail | ||
Le poste fait l'objet de mesures individuelles prévues à l'article L. 4624-3 : | □ Oui, depuis le : | |
□ Non | ||
Le poste fait l'objet d'un suivi individuel renforcé prévu à l'article L. 4624-2 : | □ Oui, depuis le : | |
□ Non | ||
Intitulé du poste de travail : | ||
OU EMPLOI(s) (travailleurs temporaires, saisonniers, salariés des associations intermédiaires, mannequins…) | ||
1. | ||
2. | ||
3. | ||
Date de l'examen ou de la visite | ||
Date : Heure d'arrivée : Heure de départ : | ||
Type d'examen ou de visite (*) | ||
□ Visite d'information et de prévention □ initiale (art. R. 4624-10) □ périodique (art. R. 4624-16) | ||
□ Visite de reprise (art. R. 4624-31) | ||
□ Visite à la demande (art. R. 4624-34) □ Visite post-exposition (art. L. 4624-2-1) □ Visite post-professionnelle (art. L. 4624-2-1)] □ Visite de mi-carrière (art. L. 4624-2-2) | ||
□ Visite intermédiaire effectuée dans le cadre du suivi individuel renforcé (art R. 4624-28) | ||
(*) Si le médecin du travail constate une inaptitude, utiliser l'avis d'inaptitude. | ||
□ Réorientation vers le médecin du travail sans délai | ||
Prochain examen ou visite | ||
A revoir au plus tard le : | ||
NB : Tous les articles auxquels il est fait référence dans le présent document relèvent du code du travail. Le travailleur, l'employeur ou le médecin du travail peuvent solliciter l'organisation d'une visite à la demande par le médecin du travail (R. 4624-34 du code du travail). | ||
DATE : NOM : QUALITÉ : MAIL ET TÉLÉPHONE PROFESSIONNELS : SIGNATURE DU PROFESSIONNEL DE SANTÉ | □ Attestation de suivi accompagnée d'un document faisant état de proposition de mesures individuelles faites par le médecin du travail après échange avec l'employeur | |
Annexe
ANNEXE 2
SERVICE DE PRÉVENTION ET DE SANTÉ AU TRAVAIL | AVIS D'APTITUDE réservé aux travailleurs bénéficiant d'un suivi individuel renforcé | ENTREPRISE Médecin du travail référent |
SALARIÉ(E) | ||
Nom de naissance : | Prénom(s) de naissance : | |
Date de naissance : Sexe : N° de matricule INS (NIR ou NIA) : Datamatrix INS : | Lieu de naissance (code INSEE) : | |
POSTE DE TRAVAIL | ||
Le poste fait l'objet de mesures individuelles prévues à l'article L. 4624-3 | □ Oui, depuis le : | |
□ Non | ||
Intitulé du poste de travail : | ||
Ou Emploi(s) (travailleurs temporaires, saisonniers, salariés des associations intermédiaires, mannequins) | ||
1. | ||
2. | ||
3. | ||
TYPE D'EXAMEN | ||
□ Examen médical d'aptitude à l'embauche (art. R. 4624-24) | ||
□ Renouvellement de l'examen médical d'aptitude (art. R. 4624-28) | ||
DATE DE L'EXAMEN MÉDICAL | ||
Date : Heure d'arrivée : Heure de départ : | ||
PROCHAIN EXAMEN OU VISITE | ||
A revoir, au plus tard le : | ||
COMMENTAIRES, HORS MESURES INDIVIDUELLES PRÉVUES À L'ARTICLE L. 4624-3 |
NB : Tous les articles auxquels il est fait référence dans le présent document relèvent du code du travail.
Voies et délais de recours par le salarié ou par l'employeur :
Les avis reposant sur des éléments de nature médicale émis par le médecin du travail peuvent être contestés dans un délai de 15 jours à compter de leur notification auprès du conseil de prud'hommes territorialement compétent (art. R. 4624-45 du code du travail).
DATE : NOM : QUALITÉ : MAIL ET TÉLÉPHONE PROFESSIONNELS : SIGNATURE DU MÉDECIN | □ Avis d'aptitude accompagné d'un document faisant état de proposition de mesures individuelles faites par le médecin du travail après échange avec l'employeur □ Je reconnais avoir bien reçu l'avis du… SIGNATURE DU SALARIÉ |
Annexe
ANNEXE 3
SERVICE DE PRÉVENTION ET DE SANTÉ AU TRAVAIL | AVIS D'INAPTITUDE (art. L. 4624-4 du code du travail) | ENTREPRISE Médecin du travail référent |
SALARIÉ(E) | ||
Nom de naissance : | Prénom(s) de naissance : | |
Date de naissance : Sexe : N° de matricule INS (NIR ou NIA) : Datamatrix INS : | Lieu de naissance (code INSEE) : | |
POSTE DE TRAVAIL | ||
Le poste fait l'objet de mesures individuelles prévues à l'article L. 4624-3 : | □ Oui, depuis le : | |
□ Non | ||
Le poste fait l'objet d'un suivi individuel renforcé prévu à l'article L. 4624-2 : | □ Oui, depuis le : | |
□ Non | ||
Intitulé du poste de travail : | ||
OU EMPLOI(S) (travailleurs temporaires, saisonniers, salariés des associations intermédiaires, mannequins…) | ||
1. | ||
2. | ||
3. | ||
TYPE D'EXAMEN OU DE VISITE | ||
Suivi individuel renforcé : | ||
□ Examen médical à l'embauche (art. R. 4624-24) | ||
□ Examen médical périodique (art. R. 4624-28) □ Visite intermédiaire (art. R. 4624-28) | ||
Visite d'information et de prévention □ initiale (art. R. 4624-11) □ périodique (art. R. 4624-16) | ||
□ Visite de reprise (art. R. 4624-31) | ||
□ Visite à la demande (art. R. 4624-34) | ||
DÉCLARATION D'INAPTITUDE Mentions obligatoires en application de l'art. R. 4624-42 du code du travail | ||
Date de la 1re visite : Heure d'arrivée : Heure de départ : | ||
□ Etude de poste en date du : | ||
□ Etude des conditions de travail en date du : | ||
□ Echange avec l'employeur en date du : | ||
□ Date de la dernière actualisation de la fiche d'entreprise : | ||
Le cas échéant : date de la 2nde visite : Heure d'arrivée : Heure de départ : | ||
CONCLUSIONS ET INDICATIONS RELATIVES AU RECLASSEMENT (ART. L. 4624-4) |
NB : Tous les articles auxquels il est fait référence dans le présent document relèvent du code du travail. Voies et délais de recours par le salarié ou par l'employeur : Les avis reposant sur des éléments de nature médicale émis par le médecin du travail peuvent être contestés dans un délai de 15 jours à compter de leur notification auprès du conseil de prud'hommes territorialement compétent (art. R. 4624-45 du code du travail). |
LE CAS ÉCHÉANT, CAS DE DISPENSE DE L'OBLIGATION DE RECLASSEMENT (articles L. 1226-2-1, L. 1226-12 et L. 1226-20 du code du travail) Cas exceptionnel privant le salarié de son droit à reclassement par l'employeur et permettant son licenciement sans consultation du CSE sur les propositions de reclassement. |
□ « Tout maintien du salarié dans un emploi serait gravement préjudiciable à sa santé » Où □ « L'état de santé du salarié fait obstacle à tout reclassement dans un emploi » |
DATE : NOM : QUALITÉ : MAIL ET TÉLÉPHONE PROFESSIONNELS : SIGNATURE DU MÉDECIN | □ Je reconnais avoir bien reçu l'avis du… SIGNATURE DU SALARIÉ |
Annexe
ANNEXE 4
SERVICE DE PRÉVENTION ET DE SANTÉ AU TRAVAIL | Proposition de mesures individuelles d'aménagement, d'adaptation ou de transformation du poste de travail ou de mesures d'aménagement du temps de travail (art. L. 4624-3 du code du travail) | Entreprise Médecin du travail référent |
SALARIÉ(E) | |||
Nom de naissance : | Prénom(s) de naissance : | ||
Date de naissance : Sexe : N° de matricule INS (NIR ou NIA) : Datamatrix INS : | Lieu de naissance (code INSEE) : | ||
POSTE DE TRAVAIL | |||
Le poste fait l'objet de mesures individuelles prévues à l'article L. 4624-3 : | □ Oui, depuis le : | ||
□ Non | |||
Le poste fait l'objet d'un suivi individuel renforcé prévu à l'article L. 4624-2 : | □ Oui, depuis le : | ||
□ Non | |||
Intitulé du poste de travail : | |||
OU EMPLOI(s) (travailleurs temporaires, saisonniers, salariés des associations intermédiaires, mannequins…) | |||
1. | |||
2. | |||
3. | |||
DESCRIPTION DE L'AMÉNAGEMENT DE POSTE OU DU TEMPS DE TRAVAIL PROPOSÉ | ||
NB : Tous les articles auxquels il est fait référence dans le présent document relèvent du code du travail.
Voies et délais de recours par le salarié ou par l'employeur :
Les propositions reposant sur des éléments de nature médicale émis par le médecin du travail mentionnés à l'article L. 4624-7 peuvent être contestés dans un délai de 15 jours à compter de leur notification auprès du conseil de prud'hommes territorialement compétent (art. R. 4624-45 du code du travail).
DATE : NOM : QUALITÉ : MAIL ET TÉLÉPHONE PROFESSIONNELS : SIGNATURE DU MÉDECIN | Document délivré: □ avec l'attestation de suivi en date du : □ avec l'avis d'aptitude en date du : Echange avec l'employeur en date du : □ Je reconnais avoir bien reçu la proposition du … SIGNATURE DU SALARIÉ |
