Art. Annexe 3, Arrêté du 16 octobre 2017 fixant le modèle d'avis d'aptitude, d'avis d'inaptitude, d'attestation de suivi individuel de l'état de santé et de proposition de mesures d'aménagement de poste

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SERVICE DE PRÉVENTION ET DE SANTÉ AU TRAVAIL	AVIS D'INAPTITUDE (art. L. 4624-4 du code du travail )	ENTREPRISE Médecin du travail référent

SALARIÉ (E)
Nom de naissance :	Prénom (s) de naissance :
Date de naissance : Sexe : N° de matricule INS (NIR ou NIA) : Datamatrix INS :	Lieu de naissance (code INSEE) :

POSTE DE TRAVAIL
Le poste fait l'objet de mesures individuelles prévues à l'article L. 4624-3 :		□ Oui, depuis le :
		□ Non
Le poste fait l'objet d'un suivi individuel renforcé prévu à l'article L. 4624-2 :		□ Oui, depuis le :
		□ Non
Intitulé du poste de travail :
OU EMPLOI (S) (travailleurs temporaires, saisonniers, salariés des associations intermédiaires, mannequins …)
1.
2.
3.

TYPE D'EXAMEN OU DE VISITE
Suivi individuel renforcé :
□ Examen médical à l'embauche (art. R. 4624-24)
□ Examen médical périodique (art. R. 4624-28) □ Visite intermédiaire (art. R. 4624-28)
Visite d'information et de prévention □ initiale (art. R. 4624-11) □ périodique (art. R. 4624-16)
□ Visite de reprise (art. R. 4624-31)
□ Visite à la demande (art. R. 4624-34)

DÉCLARATION D'INAPTITUDE Mentions obligatoires en application de l'art. R. 4624-42 du code du travail
Date de la 1re visite : Heure d'arrivée : Heure de départ :
□ Etude de poste en date du :
□ Etude des conditions de travail en date du :
□ Echange avec l'employeur en date du :
□ Date de la dernière actualisation de la fiche d'entreprise :
Le cas échéant : date de la 2nde visite : Heure d'arrivée : Heure de départ :

CONCLUSIONS ET INDICATIONS RELATIVES AU RECLASSEMENT (ART. L. 4624-4)

NB : Tous les articles auxquels il est fait référence dans le présent document relèvent du code du travail .

Voies et délais de recours par le salarié ou par l'employeur :

Les avis reposant sur des éléments de nature médicale émis par le médecin du travail peuvent être contestés dans un délai de 15 jours à compter de leur notification auprès du conseil de prud'hommes territorialement compétent (art. R. 4624-45 du code du travail ).

LE CAS ÉCHÉANT,

CAS DE DISPENSE DE L'OBLIGATION DE RECLASSEMENT (articles L. 1226-2-1, L. 1226-12 et L. 1226-20 du code du travail )

Cas exceptionnel privant le salarié de son droit à reclassement par l'employeur et permettant son licenciement sans consultation du CSE sur les propositions de reclassement.

□ " Tout maintien du salarié dans un emploi serait gravement préjudiciable à sa santé "

Où

□ " L'état de santé du salarié fait obstacle à tout reclassement dans un emploi "

DATE :

NOM :

QUALITÉ :

MAIL ET TÉLÉPHONE PROFESSIONNELS :

SIGNATURE DU MÉDECIN

□ Je reconnais avoir bien reçu l'avis du …

SIGNATURE DU SALARIÉ