61999J0157

Arrêt de la Cour
du 12 juillet 2001.

B.S.M. Smits, épouse Geraets, contre Stichting Ziekenfonds VGZ et H.T.M. Peerbooms contre Stichting CZ Groep Zorgverzekeringen.

Demande de décision préjudicielle: Arrondissementsrechtbank te Roermond - Pays-Bas.

Libre prestation des services - Articles 59 du traité CE (devenu, après modification, article 49 CE) et 60 du traité CE (devenu article 50 CE) - Assurance maladie - Système de prestations en nature - Conventionnement - Frais d'hospitalisation engagés dans un autre Etat membre - Autorisation préalable - Critères - Justifications.

Affaire C-157/99.

Recueil de jurisprudence 2001 page 0000

Dans l'affaire C-157/99,

ayant pour objet une demande adressée à la Cour, en application de l'article 177 du traité CE (devenu article 234 CE), par l'Arrondissementsrechtbank te Roermond (Pays-Bas) et tendant à obtenir, dans les litiges pendants devant cette juridiction entre

B. S. M. Smits, épouse Geraets,

Stichting Ziekenfonds VGZ

et entre

H. T. M. Peerbooms

Stichting CZ Groep Zorgverzekeringen,

une décision à titre préjudiciel sur l'interprétation des articles 59 du traité CE (devenu, après modification, article 49 CE) et 60 du traité CE (devenu article 50 CE),

LA COUR,

composée de MM. G. C. Rodríguez Iglesias, président, C. Gulmann, A. La Pergola (rapporteur), M. Wathelet et V. Skouris, présidents de chambre, D. A. O. Edward, J.-P. Puissochet, P. Jann, L. Sevón, R. Schintgen et Mme F. Macken, juges,

avocat général: M. D. Ruiz-Jarabo Colomer,

greffier: Mme L. Hewlett, administrateur,

considérant les observations écrites présentées:

- pour la Stichting CZ Groep Zorgverzekeringen, par Mme E. P. H. Verdeuzeldonk, en qualité d'agent,

- pour le gouvernement néerlandais, par M. M. A. Fierstra, en qualité d'agent,

- pour le gouvernement belge, par Mme A. Snoecx, en qualité d'agent,

- pour le gouvernement danois, par M. J. Molde, en qualité d'agent,

- pour le gouvernement allemand, par MM. W.-D. Plessing et C.-D. Quassowski, en qualité d'agents,

- pour le gouvernement français, par Mmes K. Rispal-Bellanger et C. Bergeot, en qualité d'agents,

- pour le gouvernement irlandais, par M. M. A. Buckley, en qualité d'agent, assisté de M. D. Barniville, BL,

- pour le gouvernement portugais, par MM. L. Fernandes et P. Borges, en qualité d'agents,

- pour le gouvernement finlandais, par Mmes T. Pynnä et E. Bygglin, en qualité d'agents,

- pour le gouvernement suédois, par Mme L. Nordling, en qualité d'agent,

- pour le gouvernement du Royaume-Uni, par Mme M. Ewing, en qualité d'agent, assistée de Mme S. Moore, barrister,

- pour le gouvernement islandais, par M. E. Gunnarsson et Mme V. Hauksdóttir, en qualité d'agents,

- pour le gouvernement norvégien, par M. H. Seland, en qualité d'agent,

- pour la Commission des Communautés européennes, par MM. P. Hillenkamp, P. J. Kuijper et H. M. H. Speyart, en qualité d'agents,

vu le rapport d'audience,

ayant entendu les observations orales de la Stichting Ziekenfonds VGZ, représentée par Mes H. G. Sevenster, J. K. de Pree et E. H. Pijnacker Hordijk, advocaten, de la Stichting CZ Groep Zorgverzekeringen, représentée par Mme E. P. H. Verdeuzeldonk, du gouvernement néerlandais, représenté par M. M. A. Fierstra, du gouvernement danois, représenté par M. J. Molde, du gouvernement allemand, représenté par M. W.-D. Plessing, du gouvernement français, représenté par Mme C. Bergeot, du gouvernement irlandais, représenté par M. D. Barniville, du gouvernement autrichien, représenté par M. G. Hesse, en qualité d'agent, du gouvernement finlandais, représenté par Mme E. Bygglin, du gouvernement suédois, représenté par M. A. Kruse, en qualité d'agent, du gouvernement du Royaume-Uni, représenté par Mme E. Ewing, assistée de Mme S. Moore, du gouvernement islandais, représenté par M. E. Gunnarsson, et de la Commission, représentée par M. H. M. H. Speyart, à l'audience du 4 avril 2000,

ayant entendu l'avocat général en ses conclusions à l'audience du 18 mai 2000,

rend le présent

Arrêt

1 Par ordonnance du 28 avril 1999, parvenue à la Cour le 30 avril suivant, l'Arrondissementsrechtbank te Roermond a posé, en application de l'article 177 du traité CE (devenu article 234 CE), deux questions préjudicielles sur l'interprétation des articles 59 du traité CE (devenu, après modification, article 49 CE) et 60 du traité CE (devenu article 50 CE).

2 Ces questions ont été soulevées dans le cadre de deux litiges opposant, d'une part, Mme Smits, épouse Geraets, à la Stichting Ziekenfonds VGZ (ci-après la "Stichting VGZ") et, d'autre part, M. Peerbooms à la Stichting CZ Groep Zorgverzekeringen (ci-après la "Stichting CZ"), au sujet du remboursement de frais d'hospitalisation exposés respectivement en Allemagne et en Autriche.

Le cadre juridique national

3 Aux Pays-Bas, le régime de l'assurance maladie repose principalement sur la Ziekenfondswet (loi sur les caisses de maladie), du 15 octobre 1964 (Staatsblad 1964, n° 392, modifiée ultérieurement, ci-après la "ZFW"), sur l'Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (loi concernant l'assurance générale des frais de maladie spéciaux), du 14 décembre 1967 (Staatsblad 1967, n° 617, modifiée ultérieurement, ci-après l'"AWBZ"), et sur la Wet op de toegang tot ziektekostenverzekeringen (loi relative à l'accès aux assurances maladie, ci-après la "WTZ"). Tant la ZFW que l'AWBZ instaurent un régime d'intervention en nature en vertu duquel les assurés ont droit non au remboursement des frais exposés pour des soins médicaux, mais aux soins eux-mêmes, dispensés gratuitement. Ces deux législations reposent sur un système de conventionnement entre les caisses de maladie et les prestataires de soins de santé. La WTZ instaure en revanche un régime de remboursement des assurés et elle ne repose pas sur un système de conventionnement.

4 Il résulte des articles 2 à 4 de la ZFW que sont assurés obligatoirement et de plein droit, au titre de cette dernière, les travailleurs dont le revenu annuel ne dépasse pas un plafond fixé par la loi (égal en 1997 à 60 750 NLG), les personnes qui leur sont assimilées et les allocataires sociaux, ainsi que les membres de leur famille qui sont à leur charge et qui appartiennent à leur ménage.

5 En vertu de l'article 5, paragraphe 1, de la ZFW, toute personne relevant de son champ d'application qui veut faire valoir un droit au titre de cette législation doit s'affilier à une caisse de maladie active dans sa commune de résidence.

6 L'article 8 de la ZFW prévoit:

"1. Les assurés ont droit à des prestations consistant à leur assurer les soins médicaux nécessaires, dans la mesure où, concernant ces soins, il n'existe aucun droit au titre de l'Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten [...]. Les caisses de maladie veillent à ce que les assurés inscrits auprès d'elles puissent faire valoir ce droit.

2. La nature, le contenu et l'étendue des prestations sont définis par ou en vertu d'un arrêté royal, étant entendu qu'elles comprennent en tout cas l'assistance médicale, dont la portée reste à définir, ainsi que les soins et le traitement assurés dans des catégories d'institutions à définir. En outre, l'octroi d'une prestation peut être subordonné à une contribution financière de l'assuré; cette contribution ne doit pas être identique pour tous les assurés.

[...]"

7 Le Verstrekkingenbesluit Ziekenfondsverzekering (arrêté relatif aux prestations en nature au titre de l'assurance maladie), du 4 janvier 1966 (Staatsblad 1966, n° 3, modifié ultérieurement, ci-après le "Verstrekkingenbesluit"), assure l'exécution de l'article 8, paragraphe 2, de la ZFW.

8 Le Verstrekkingenbesluit détermine ainsi les droits à prestations et l'étendue de celles-ci pour diverses catégories de soins, parmi lesquelles figurent notamment les catégories intitulées "assistance médicale et chirurgicale" et "hospitalisation et séjour dans les établissements hospitaliers".

9 Selon l'article 2, paragraphe 3, du Verstrekkingenbesluit, un droit à prestation ne peut être mis en oeuvre que si l'assuré, étant donné ses besoins et dans la perspective d'une thérapie efficace, n'a raisonnablement pas d'autre choix que de solliciter une prestation ayant cette nature, ce contenu et cette étendue.

10 Aux termes de l'article 3 du Verstrekkingenbesluit, la catégorie des soins médicaux et chirurgicaux comporte les soins dispensés par un médecin généraliste et un médecin spécialiste, dont "l'étendue est déterminée en fonction de ce qui est usuel dans les milieux professionnels concernés".

11 S'agissant de l'admission et du séjour dans les établissements hospitaliers, les articles 12 et 13 du Verstrekkingenbesluit prévoient, d'une part, que ceux-ci peuvent donner lieu, notamment, à un examen médical, chirurgical et obstétrique, à un traitement et à des soins et, d'autre part, qu'il doit exister une indication justifiant l'hospitalisation. Le Besluit ziekenhuisverpleging ziekenfondsverzekering (arrêté sur les soins dispensés dans les établissements hospitaliers dans le cadre de l'assurance maladie), du 6 février 1969 (Nederlandse Staatscourant 1969, n° 50), détermine les cas dans lesquels est constatée une indication justifiant l'hospitalisation.

12 La ZFW est appliquée par les caisses de maladie, qui sont des personnes morales agréées par le ministre conformément à l'article 34 de la ZFW. Le Ziekenfondsraad est chargé de conseiller et d'informer le ministre responsable ainsi que de surveiller la gestion et l'administration des caisses de maladie. En cas de réclamation visant une décision d'une caisse de maladie quant au droit à une prestation, cette caisse de maladie est tenue de solliciter l'avis du Ziekenfondsraad avant de statuer sur la réclamation.

13 La ZFW prévoit l'instauration d'un système de conventionnement dont les traits principaux sont les suivants.

14 L'article 44, paragraphe 1, de la ZFW prévoit que les caisses de maladie "concluent des conventions avec des personnes et des institutions qui peuvent dispenser une ou plusieurs formes de soins, tels que visés dans l'arrêté royal adopté en exécution de l'article 8".

15 Selon l'article 44, paragraphe 3, de la ZFW, de telles conventions doivent comporter au moins des dispositions concernant la nature et l'étendue des obligations et des droits que les parties ont l'une à l'égard de l'autre, les types de soins à dispenser, la qualité et l'efficacité des soins dispensés, le contrôle du respect de la convention, dont celui des prestations à fournir ou fournies et de l'exactitude des montants portés en compte pour ces prestations, ainsi qu'une obligation de communiquer les données nécessaires à ce contrôle.

16 En revanche, ces conventions ne concernent pas les tarifs des soins de santé, dont la fixation est exclusivement régie par la Wet tarieven gezondheidszorg (loi sur les tarifs des soins de santé). Selon les explications fournies par le gouvernement néerlandais, cela ne signifie toutefois pas qu'aucun accord ne peut être passé entre les caisses de maladie et les prestataires de soins en ce qui concerne les coûts. Tous les facteurs qui ont une influence sur le niveau des coûts et sur le budget des établissements hospitaliers seraient susceptibles de faire l'objet d'un accord entre les parties.

17 Les caisses de maladie sont libres de conclure des conventions avec n'importe quel prestataire de soins, sous une double réserve. D'une part, il résulte de l'article 47 de la ZFW que toute caisse de maladie "est tenue de conclure une convention [...] avec tout établissement situé dans la région où elle déploie ses activités ou auquel recourt régulièrement la population de cette région". D'autre part, des conventions ne peuvent être conclues qu'avec des établissements dûment autorisés à dispenser les soins concernés ou avec des personnes qui y sont légalement habilitées.

18 Selon l'article 8a de la ZFW:

"1. Un établissement fournissant des prestations telles que visées à l'article 8 doit disposer d'une autorisation à cette fin.

2. Un arrêté royal peut prévoir qu'un établissement appartenant à une catégorie à définir par un arrêté royal est considéré comme autorisé aux fins de cette loi. [...]"

19 Il résulte de l'article 8c, sous a), de la ZFW que l'agrément d'un établissement gérant des installations hospitalières doit être refusé si cet établissement ne satisfait pas aux prescriptions de la Wet ziekenhuisvoorzieningen (loi sur les équipements hospitaliers) en matière de répartition et de besoins. Cette loi, ses directives d'application (notamment la directive fondée sur l'article 3 de ladite loi, Nederlandse Staatscourant 1987, n° 248) ainsi que des plans provinciaux déterminent de manière plus détaillée les besoins nationaux en ce qui concerne diverses catégories d'établissements hospitaliers de même que leur répartition entre les diverses régions définies au sein du territoire néerlandais en matière de santé.

20 S'agissant de la mise en oeuvre concrète du droit à une prestation, l'article 9 de la ZFW prévoit:

"1. L'assuré qui veut faire valoir son droit à prestation s'adresse à cette fin, sauf dans les cas énumérés par l'arrêté royal visé à l'article 8, paragraphe 2, une personne ou à un établissement avec laquelle ou avec lequel la caisse de maladie à laquelle il est affilié a conclu une convention dans ce but, cela sous réserve des dispositions du paragraphe 4.

2. L'assuré peut choisir librement parmi les personnes et les établissements visés au paragraphe 1, sous réserve des dispositions du paragraphe 5 et de celles relatives au transport par ambulance, au sens de la Wet ambulancevervoer ([loi sur le transport par ambulance], Staatsblad 1971, n° 369).

3. [abrogé]

4. Une caisse de maladie peut, par dérogation aux dispositions des paragraphes 1 et 2, autoriser un assuré à s'adresser, pour faire valoir son droit à prestation, à une autre personne ou à un autre établissement aux Pays-Bas, si le traitement médical l'exige. Notre ministre peut déterminer dans quels cas et à quelles conditions un assuré peut être autorisé à s'adresser, pour faire valoir son droit à prestation, à une personne ou à un établissement en dehors des Pays-Bas.

[...]"

21 Le ministre a utilisé la compétence qui lui était conférée par l'article 9, paragraphe 4, dernière phrase, de la ZFW en adoptant la Regeling hulp in het buitenland ziekenfondsverzekering (règlement sur les soins à l'étranger dans le cadre de l'assurance maladie), du 30 juin 1988 (Nederlandse Staatscourant 1988, n° 123, ci-après la "Rhbz"). L'article 1er de la Rhbz prévoit: