Je soussigné (nom, prénom) agissant en qualité de (qualité) de l'entreprise (désignation) dont le siège social est à (ville, adresse), déclare que cette entreprise opte pour le bénéfice du crédit d'impôt prévu à l'article 244 quater W du code général des impôts (CGI) au titre de(s) l'investissement(s) suivant(s) :

(1) Conformément aux dispositions prévues au IV de l'article 244 quater W du CGI, la date de réalisation de l'investissement correspond, selon l'investissement réalisé : à la date de sa mise en service, ou, en cas de travaux de réhabilitation ou de rénovation d'immeuble, à l'achèvement des travaux, ou en cas de crédit-bail ou de prêt avec option d'achat, à la date de sa mise à disposition. Concernant le cas des constructions d'immeuble ou d'acquisitions d'immeuble à construire, il conviendra de préciser les dates prévisionnelles d'achèvement des fondations, de mise hors d'eau ou de livraison de l'immeuble.

Conformément aux dispositions prévues au V de l'article 244 quater W du CGI, la présente option pour le bénéfice du crédit d'impôt s'applique à l'ensemble des investissements concernant un même programme d'investissement, et emporte renonciation, pour ce même programme, au bénéfice des avantages fiscaux prévus à l'article 199 undecies B du CGI et à l'article 217 undecies du CGI.

Fait à......, le.........

Le (qualité)

(Signature)

(Nom, prénom)