Dans un premier lieu, il résulte des dispositions de l'article L. 315-2 du Code de la Sécurité sociale (
N° Lexbase : L8822KUB) que l'accord préalable du service du contrôle médical peut notamment être exigé pour les prestations dont "
le caractère particulièrement coûteux doit faire l'objet d'un suivi particulier afin d'en évaluer l'impact sur les dépenses de l'assurance maladie". A cet égard, la décision du collège des directeurs de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam) du 24 juin 2014 précise que : "
le caractère particulièrement coûteux de la prestation s'apprécie soit pour des prestations qui sont intrinsèquement coûteuses, soit pour des prestations dont l'utilisation massive ou non conforme aux recommandations engendre un coût global important pour l'assurance maladie".
Dans un second lieu, il appartient au collège des directeurs de l'Uncam, compétent pour fixer les conditions dans lesquelles le bénéfice de certaines prestations peut être subordonné à l'accord préalable du service du contrôle médical, d'adopter les dispositions nécessaires pour se conformer aux objectifs de la Directive 89/105/CEE du Conseil du 21 décembre 1988, concernant la transparence des mesures régissant la fixation des prix des médicaments (
N° Lexbase : L9828AUK) et, à ce titre, d'imposer la motivation des décisions de soumission à accord préalable. Tels sont les principes énoncés par le Conseil d'Etat dans un arrêt rendu le 19 juillet 2017 (CE 1° et 6° ch.-r., 19 juillet 2017, n° 399174, mentionné au recueil Lebon
N° Lexbase : A2053WND).
En l'espèce, la société A. demande l'annulation de la décision du collège des directeurs de l'Uncam qui décide de subordonner la prise en charge de tout nouveau traitement par rosuvastatine à l'accord préalable du contrôle médical.
Enonçant les principes susvisés, le Conseil rejette partiellement la demande d'annulation de la décision du collège. Il ressort que la spécialité concernée, a représenté, pour l'année 2013, une dépense de remboursement de 342,8 millions d'euros pour l'assurance maladie, la classant au troisième rang des médicaments de ville pour le montant de remboursement. En outre, le coût journalier est supérieur au double de celui de la plupart des autres statines, classe de médicament dont relève la rosuvastatine, pour une efficacité et une tolérance équivalentes. (cf. l’Ouvrage "Droit de la protection sociale" N° Lexbase : E8369CDC).
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