Art. , Arrêté du 12 juin 2023 relatif aux modalités de justification des conditions d'éligibilité à l'expérimentation d'un prêt ne portant pas intérêt pour financer l'acquisition d'un véhicule dont les émissions de dioxyde de carbone sont inférieures ou égales à 50 grammes par kilomètre ou la transformation d'un véhicule léger à motorisation thermique en véhicule à motorisation électrique

ANNEXE V
ATTESTATION DU DEMANDEUR D'UN PTZ MOBILITÉ DE PERCEPTION DES REVENUS À L'ÉTRANGER

Je soussigné(e) M./Mme_______________________, né(e) le __/__/____ à ____________________, atteste qu'au titre des revenus de l'année _______ prise en compte pour l'obtention d'un prêt à taux zéro mobilité, je résidais en _________________.
A ce titre, je déclare sur l'honneur que mes revenus imposables en Euros pour cette année étaient de _______________, le nombre de part(s) fiscale(s) étant égal à _____, conformément aux justificatifs joints.
Je joins à cette attestation sur l'honneur une preuve de cette déclaration, soit :
- un avis d'impôt sur le revenu, correspondant aux dispositions fiscales en vigueur qui réglementent l'impôt sur le revenu dans cet Etat ou dans ce territoire,
- un document en tenant lieu, établi par l'administration fiscale de cet Etat ou de ce territoire.
Si je suis dans l'impossibilité de produire un tel document, je joins à ce document une attestation d'une autre administration compétente ou, le cas échéant, du ou des employeurs.
Cette attestation est établie dans le cadre de l'obtention d'un prêt à taux-zéro mobilité. J'ai noté qu'en cas de fausse déclaration, je m'expose, outre l'ajustement du montant ou des conditions du PTZ mobilité, à d'éventuelles sanctions pénales, notamment celles réprimant l'escroquerie (code pénal, art. 313-1).
En application des dispositions de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, les informations recueillies dans ce document peuvent être transmises à la société de gestion mentionnée au VII de l'article 107 de la loi n° 2021-1104 du 22 août 2021. Le droit d'accès aux informations nominatives concernant l'emprunteur peut être exercé auprès de l'établissement de crédit ou de la société de financement et de la société de gestion susmentionnée.
Fait à ______________, le __/__/____.
Signature du demandeur de PTZ mobilité