Art. Annexe 1, Arrêté du 26 juin 2012 fixant les conditions d'exploitation des établissements chargés d'organiser les stages de sensibilisation à la sécurité routière

Ministère chargé de la sécurité routière

ATTESTATION DE FORMATION INITIALE À LA GESTION TECHNIQUE ET ADMINISTRATIVE D'UN ÉTABLISSEMENT CHARGÉ D'ORGANISER LES STAGES DE SENSIBILISATION À LA SÉCURITÉ ROUTIÈRE (DÉLIVRÉE PAR UN ÉTABLISSEMENT AGRÉÉ OU PAR L'INSTITUT NATIONAL DE SÉCURITÉ ROUTIÈRE ET DE RECHERCHES) (ARTICLE R. 213-2-II [2°] DU CODE DE LA ROUTE)
Cachet de l'établissement : raison sociale, numéro d'agrément, adresse, téléphone
M.
Responsable de l'établissement
Certifie que M.
Nom d'usage (le cas échéant)
Prénom(s)
Né(e) le à (département) (pays)
Domicilié(e)
a suivi les et à (ville/département)
la formation initiale à la gestion technique et administrative d'un établissement chargé d'organiser les stages de sensibilisation à la sécurité routière, organisée sous la responsabilité du ministère chargé de la sécurité routière.
Fait à ,le

Signature du responsable
de l'établissement ou de l'INSERR :

Nom et signature du formateur :
Nom et signature du bénéficiaire de la formation :
Numéro INSERR :
Date du premier jour de la formation (jour/mois/année) :
Numéro du bénéficiaire de la formation :