Art. ANNEXE I, Arrêté du 27 juin 2005 relatif à la déclaration d'activité prévue aux articles 12 et 13-1 du décret n° 93-1035 du 31 août 1993 modifié relatif au contrôle de l'enseignement contre rémunération des activités physiques et sportives.

(A déposer à la préfecture du département d'exercice ou du principal exercice.

Application du code de l'éducation, du décret n° 93-1035 du 31 août 1993 modifié et de l'arrêté du 27 juin 2005.)

I. - Etat civil

Nom :

Prénom :

Domicile :

Date et lieu de naissance :

Nationalité :

II. - Qualification

Diplômes, titres à finalité professionnelle et certificats de qualification professionnelle (1) :

Numéro du diplôme :

(ou du titre à finalité professionnelle, ou du certificat de qualification professionnelle).

Date d'obtention :

ou autorisation d'exercice :

Numéro d'autorisation :

ou diplôme préparé (pour les personnes en formation) :

III. - Activités physiques ou sportives encadrées

Nature des fonctions assurées :

Conditions d'exercice :

Lieux d'exercice :

Types d'établissements d'exercice :

Date du début d'exercice :

Nota. - Doivent être jointes à cette déclaration :

- une photographie d'identité ;

- une copie d'une pièce d'identité ;

- une copie de chacun des diplômes, titres ou certificats invoqués ou, le cas échéant, de l'autorisation d'exercice ;

- pour les personnes en formation, une copie de l'attestation justifiant des exigences minimales préalables à la mise en situation pédagogique et toute pièce justifiant du tutorat (convention de stage, etc.) ;

- une déclaration sur l'honneur attestant l'exactitude des informations figurant dans la déclaration.

L'intéressé(e) doit toujours être en mesure de présenter à l'autorité administrative un certificat médical de non-contre-indication à la pratique et à l'encadrement des activités physiques ou sportives, de moins d'un an.

Toute personne procédant à cette déclaration fera l'objet d'une demande d'extrait de casier judiciaire (bulletin n° 2) auprès du service du casier judiciaire national, comme prévu à l'article 2 de l'arrêté du 27 juin 2005 et conformément à l'article 203 de la loi n° 2004-204 du 9 mars 2004.

(1) En application de l'article L. 363-1 du code de l'éducation et de l'article 2 du décret n° 89-685 du 21 septembre 1989, les diplômes étrangers sont admis en équivalence par le ministre chargé des sports après avis d'une commission.