Art. , Arrêté du 20 mars 2024 relatif à la méthodologie applicable à la profession de chirurgien-dentiste pour la détermination des zones prévues au 1° de l'article L. 1434-4 du code de la santé publique

ANNEXE
MÉTHODOLOGIE DE DÉTERMINATION DES ZONES CARACTÉRISÉES PAR UNE OFFRE DE SOINS INSUFFISANTE OU PAR DES DIFFICULTÉS DANS L'ACCÈS AUX SOINS POUR LA PROFESSION DE CHIRURGIEN-DENTISTE

Conformément aux dispositions du I de l'article R. 1434-41 du code de la santé publique, le directeur général de l'agence régionale de santé arrête les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l'accès aux soins pour la profession de chirurgien-dentiste.
Ces zones sont déterminées selon la méthodologie ici présentée.

I. - Qualification des zones et aides applicables

Les zones caractérisées par une offre de soins bucco-dentaires insuffisante ou par des difficultés dans l'accès aux soins au sens du 1° de l'article L. 1434-4 du code de la santé publique sont divisées en deux catégories :

- les zones très sous dotées, constituées des territoires les plus en tension selon le classement des agences régionales de santé et pour lesquels l'indicateur d'accessibilité potentielle localisée (APL) pondéré du gradient social est le plus bas ;
- les zones sous dotées, constituées des territoires en tension mais à un niveau moins important que les zones très sous dotées selon le classement des agences régionales de santé.

Les zones très sous dotées sont éligibles aux aides prévues aux articles identifiés ci-dessous :

- aides conventionnelles, prises en application des articles L. 162-9, L. 162-14-1 et L. 162-32-1 du code de la sécurité sociale ;
- aides prévues à l'article L. 632-6 du code de l'éducation ;
- aides prévues à l'article L. 1511-8 du code général des collectivités territoriales.

Ces zones peuvent faire l'objet de mesures d'accompagnement complémentaires notamment par les agences régionales de santé.
Les zones sous dotées sont éligibles aux aides précitées du code de l'éducation, du code général des collectivités territoriales, et aux éventuelles mesures d'accompagnement complémentaires notamment par les agences régionales de santé.
Conformément au III de l'article R. 1434-41 du code de la santé publique, les zones dans lesquelles le niveau de l'offre de soins bucco-dentaires est particulièrement élevé, au sens du 2° de l'article L. 1434-4 du code de la santé publique, sont déterminées selon la méthodologie définie dans la convention nationale organisant les rapports entre les chirurgiens-dentistes libéraux et l'assurance maladie.
Les autres zones sont classées en zones intermédiaires ou zones très dotées. Ces zones peuvent également faire l'objet de mesures d'accompagnement notamment par les agences régionales de santé.

II. - Maille applicable

Le découpage des zones est défini à l'échelle du territoire de vie-santé (TVS). Il s'agit d'un agrégat de communes autour d'un pôle d'équipements et de services, constitué selon une logique proche du découpage en " bassins de vie " de l'INSEE. Ce découpage vise à délimiter le territoire le plus resserré possible au sein duquel les habitants ont accès aux équipements et services considérés comme les plus courants.
Chaque commune appartient à un unique territoire de vie-santé à l'exception des arrondissements de Paris, de Lyon et de Marseille qui constituent des territoires de vie-santé à part entière.
Un territoire de vie-santé peut être situé sur des régions ou départements différents. Lorsqu'une commune nouvelle est créée à partir de communes implantées dans plusieurs territoires de vie-santé distincts, elle est rattachée au territoire de vie-santé de la commune dont elle reprend le code commune INSEE. Lorsque les communes qui fusionnent constituent les pôles des territoires de vie-santé auxquels elles appartiennent, les territoires de vie-santé concernés fusionnent également afin de n'en constituer qu'un seul et unique.
A La Réunion, la sélection des zones peut s'effectuer sur l'ensemble du territoire au niveau des grands quartiers. Cette disposition s'applique dans le respect des parts de population régionale mentionnées au point VI ci-après.

III. - Source des données

3.1. Variables territoriales :

- les données concernant le découpage en territoires de vie-santé sont produites par la DREES ;
- les données concernant les distances entre communes et le temps de parcours sont issues du distancier METRIC de l'INSEE.

3.2. Variables d'activité :

- les informations sur l'activité et les honoraires des chirurgiens-dentistes libéraux et des centres de santé dentaire, quel que soit le régime d'affiliation de leurs patients, sont issues du système national d'information inter régimes de l'assurance maladie (SNIIRAM 2022).

3.3. Variables administratives :

- les variables administratives par cabinet de chirurgiens-dentistes libéraux et par centre de santé dentaire sont issues du fichier national des professionnels de santé (FNPS 2022) ;
- la population résidente étudiée est issue des données du recensement INSEE (2020).

IV. - Méthodologie

La méthodologie employée s'appuie sur l'indicateur d'APL pondéré par les taux de patients en ALD et bénéficiaires de la C2S.
L'indicateur d'APL pondéré s'exprime en nombre d'équivalents temps plein (ETP) accessibles pour 100 000 habitants standardisés (ETP/100 000 hab.).
4.1. Descriptif des variables utilisées dans le calcul de l'indicateur d'APL pondéré par les taux de patients en ALD et bénéficiaires de la C2S :
L'indicateur d'APL est calculé en fonction :

- de l'offre et de la demande dans les communes environnantes, de façon décroissante avec la distance ;
- du niveau estimé d'activité des chirurgiens-dentistes en exercice, sur la base des observations passées (honoraires remboursables - hors orthopédie dentofaciale - sur 2022 - pour les chirurgiens-dentistes libéraux de 65 ans et moins et les chirurgiens-dentistes salariés en centre de santé dentaire) ;
- des besoins de soins bucco-dentaires de la population, sur la base des consommations de soins moyennes observées par tranche d'âges.

L'indicateur d'APL est d'abord calculé pour chaque commune. Il est ensuite agrégé au niveau du TVS en faisant la moyenne des indicateurs d'APL des communes constituant chaque TVS pondérée par la population standardisée par âge de chaque commune.
4.1.1. L'accessibilité potentielle localisée :
4.1.1.1. Le nombre de chirurgiens-dentistes en équivalent temps plein (ETP) :
Le nombre de chirurgiens-dentistes en équivalent temps plein (ETP) est calculé en fonction des honoraires sans dépassement réalisés par professionnel de santé au cours de l'année de référence.
L'activité de chaque chirurgien-dentiste est rapportée à la médiane (126 372 € par an en 2022) et ne peut excéder le 9e décile pour les chirurgiens-dentistes libéraux uniquement (220 017 € par an en 2022).
Seule l'activité des chirurgiens-dentistes libéraux et salariés en centre de santé dentaire est prise en compte. L'activité d'orthopédie dento-faciale (ODF) est exclue. Les chirurgiens-dentistes libéraux âgés de plus de 65 ans ne sont pas pris en compte ni ceux avec une activité très faible (honoraires annuels inférieurs à 10 000 €).
Les chirurgiens-dentistes nouvellement installés au cours des douze derniers mois dans la commune comptent pour un seul ETP.
4.1.1.2. La population résidente standardisée par l'âge par commune :
Afin de tenir compte de la structure par âge de la population de chaque commune et d'une demande en soins dentaires différente selon l'âge, la population résidente a été standardisée à partir des honoraires consommés de soins dentaires par tranche d'âge de 5 ans.
4.1.1.3. Les distances entre les communes :
La distance entre deux communes a été mesurée en minutes.
L'accessibilité a été considérée comme parfaite (coefficient = 1) entre deux communes éloignées de moins de 10 minutes. L'accessibilité est réduite à 2/3 pour deux communes éloignées entre 10 minutes et 15 minutes, et à 1/3 pour deux communes éloignées entre 15 et 20 minutes. Entre deux communes éloignées de plus de 20 minutes, l'accessibilité est considérée comme nulle.
4.1.2. Le gradient social :
Afin d'ajouter la notion de gradient social à l'indicateur d'APL utilisé principalement, une pondération lui est appliquée à partir des deux indicateurs suivants :

- le taux de patients en affection de longue durée (ALD) parmi l'ensemble des patients consommant ;
- le taux de patient bénéficiaire de la complémentaire santé solidaire (C2S) parmi l'ensemble des patients consommant.

Lorsque la part de patients en ALD d'un TVS est inférieure au 1er décile ou supérieure au 9e décile, un coefficient de pondération est appliqué de la façon suivante : pour les TVS ayant un indicateur de part en ALD supérieur ou égal au 9e décile, l'indicateur d'APL du TVS est pondéré à la baisse de 10 % et pour ceux appartenant au 1er décile, l'indicateur d'APL du TVS est pondéré à la hausse de + 10 %.
La part des bénéficiaires C2S dans la population étant plus hétérogène, il est appliqué un coefficient pour les TVS dont la part des bénéficiaires C2S est inférieure ou égal au 2e décile ou supérieur ou égal au 8e décile : pour les TVS ayant l'indicateur en part de C2S supérieur au 8e décile l'indicateur d'APL du TVS est pondéré à la baisse 10 % et pour ceux inférieurs ou égal au 2e décile, le coefficient pondère à la hausse l'indicateur d'APL du TVS de + 10 %.
4.2. Classement des territoires de vie santé (TVS) :
Les TVS sont classés par ordre croissant de leur niveau d'APL pondéré par les taux de patients en ALD et bénéficiaires de la C2S :

- les premiers territoires de vie-santé avec les APL les plus faible et représentant 30 % de la population totale sont classés en zones très sous dotées ;
- les territoires de vie-santé avec les APL immédiatement supérieurs au précédent et représentant 15 % de la population sont classés en zones sous dotées ;
- les territoires de vie santé suivants qui représentent 35 % de la population sont classés en zones intermédiaires.

4.3. Gestion des territoires de vie-santé situés sur plusieurs régions administratives :
Lorsqu'un territoire de vie-santé est situé sur plusieurs régions administratives, les agences régionales de santé concernées se concertent en vue de qualifier de façon commune le territoire de vie-santé. A défaut, les agences régionales de santé procèdent à la qualification des communes de leur région situées dans le territoire de vie-santé.
Chaque agence régionale de santé concernée prend en compte la population des communes de sa région dans le calcul de son plafond de population régional.

V. - Adaptation régionale

Si les caractéristiques sociales, économiques et géographiques d'une zone sous dotée tenant à sa géographie, ses infrastructures, ses caractéristiques socio-économiques et leurs évolutions - qui peuvent être notamment mesurées par l'indice de désavantage social (French Index Deprivation, Fdep - INSEE, 2019) disponible par commune (hors DROM) cumulé et rapporté à la population du territoire de vie santé (TVS) - le justifient, l'arrêté de l'agence régionale de santé définissant le zonage peut modifier le classement de cette zone après avoir mené la concertation prévue par les dispositions de l'article R. 1434-42 du code la santé publique et recueilli l'avis de la commission paritaire régionale prévue par la convention nationale organisant les rapports entre les chirurgiens-dentistes libéraux et l'assurance maladie.
Dans son arrêté définissant le zonage, l'agence régionale de santé peut ajouter aux zones définies nationalement comme très sous dotées, des territoires de vie santé représentant au maximum 10 % de sa population régionale. Ces TVS sont sélectionnés parmi ceux définis nationalement comme zone sous dotée et pour lesquels le niveau d'APL est immédiatement supérieur à celui des TVS en " zone très sous dotée ".

VI. - Part de la population régionale applicable pour la détermination des zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l'accès aux soins

VII. - Evolution des zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l'accès aux soins pour la profession de chirurgien-dentiste

Les arrêtés des directeurs généraux des agences régionales de santé relatifs à la détermination des zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l'accès aux soins pour la profession de chirurgien-dentiste peuvent être modifiés en tant que de besoin dans le respect de la méthodologie nationale et après concertation prévue à l'article R. 1434-42 du code de la santé publique.
A noter, au niveau régional, que les parts de population définies pour chaque type de zone peuvent être amenées à évoluer en fonction de la mise à jour de l'indicateur d'APL pondéré, dans le respect des critères nationaux figurant au point IV.
Les données chiffrées du tableau figurant au point VI sont communiquées chaque année aux agences régionales de santé et disponibles sur le site internet du ministère chargé de la santé.