Art. Annexe 1, Arrêté du 23 août 2017 pris pour l'application des articles L. 723-5 et L. 752-3 du code de l'entrée et du séjour des étrangers et du droit d'asile et définissant les modalités de l'examen médical prévu pour les personnes susceptibles de bénéficier, ou qui bénéficient, d'une protection au regard des risques de mutilation sexuelle féminine qu'elles encourent

A l'issue de l'examen, l'original ou, selon le cas, la copie du certificat médical est remis en main propre aux parents ou représentants légaux de la jeune fille mineure, pour transmission à l'Office français de protection des réfugiés et apatrides (OFPRA).

CERTIFICAT MÉDICAL TYPE

Je soussigné Dr , docteur en médecine, exerçant au sein de l'hôpital [nom de l'établissement] de [ville]
Certifie avoir reçu le / / à heures
dans le cadre de la procédure prévue aux articles L. 723-5 et L. 752-3 du code de l'entrée et du séjour des étrangers et du droit d'asile
Dans les locaux de l'hôpital de
Une mineure m'étant présentée comme étant :
Nom Prénom
Née le .…/..../...... à
Accompagnée de ses parents / son père / sa mère / ses représentants légaux
La mineure ainsi que ses parents ou ses représentants légaux sont informés ce jour du contexte et du déroulement de l'examen, et donnent oralement leur consentement pour la réalisation de celui-ci, dans les conditions définies à l'article L. 1111-4 du code de la santé publique.
Examen clinique
□ Pratiqué
□ Refusé :
□ par la mineure
□ par ses parents ou ses représentants légaux
L'examen permet de conclure :
□ Absence de stigmate(s) évoquant une mutilation sexuelle
□ Présence de stigmate(s) de mutilation sexuelle
Fait le .../.../.....
Dr
Signature du médecin
Le présent certificat, ou sa copie, est remis en main propre aux parents ou aux représentants légaux de la mineure en vue de sa transmission dans un délai de 15 jours à l'OFPRA.
Ils sont informés par le médecin qu'en présence de stigmates évoquant une mutilation sexuelle, ou en cas de non-transmission du certificat à l'OFPRA dans le délai prévu ou de refus de se soumettre à l'examen prévu, un signalement sera fait au procureur de la République.