L'évaluation des déficits neurologiques ne doit se faire qu'après un délai suffisamment long (généralement de l'ordre de 2 à 3 ans et au terme d'un délai plus long chez l'enfant) afin de juger de leur permanence et des adaptations aux handicaps.
Il est souhaitable que l'intervalle entre le traumatisme initial et l'évaluation définitive soit mis à profit pour procéder régulièrement à des bilans médicaux fiables.
I. - Déficits sensitivo-moteurs d'origine médullaire et centrale
A. - D'origine médullaire
Tétraplégies et paraplégies constituent toujours des entités cliniques complexes associant des atteintes de la fonction de locomotion (et de préhension pour les tétraplégies), de la fonction urinaire, des fonctions génito-sexuelles, de la fonction respiratoire (pour les lésions les plus hautes) et des troubles rachidiens. On ne saurait dissocier ces différents déficits pour évaluer par addition le taux d'incapacité. Dans cet esprit, les taux proposés ci-dessous correspondent à une évaluation globale des conséquences de la lésion. Mais ce mode d'évaluation globale ne doit pas dispenser l'expert de décrire en détail la nature et l'importance des différents déficits composant ces entités cliniques, d'autant plus qu'ils sont fonction du niveau lésionnel.
Tétraplégie haute complète.
Non inférieur à 95 %
Tétraplégie basse complète (au-dessous de C6).
Non inférieur à 85 %
Tétraparésie : marche possible, préhension possible maladroite ; selon le périmètre de marche et l'importance des troubles urinaires et génito-sexuels.
45 à 75 %
Paraplégie complète : selon le niveau de l'atteinte médullaire qui conditionne d'éventuelles difficultés à la station assise prolongée et la nature des troubles urinaires et génito-sexuels.
70 à 75 %
Paraparésie : marche possible limitée, autonomie complète pour les actes de la vie courante ; selon l'importance des troubles urinaires, génito-sexuels et sensitifs associés.
20 à 50 %
Syndrome de Brown-Séquard : selon l'importance des troubles moteurs sensitifs et génito-sphinctériens.
15 à 50 %
B. - D'origine hémisphérique, tronculaire ou cérébelleuse
Quadriplégie complète.
Non inférieur à 95 %
Quadriplégie incomplète : l'évaluation du taux se fera par comparaison avec des déficits similaires et en fonction du degré d'autonomie.
Hémiplégie majeure : station debout impossible, membre supérieur inutilisable, déficit cognitif important (dont aphasie).
90 %
Hémiplégie spastique : marche possible avec cannes, membre supérieur inutilisable, selon l'importance du déficit cognitif et selon l'hémisphère dominant.
Dominant : 70 %
Non dominant : 60 %
Hémiplégie spastique : marche possible sans cannes, membre supérieur utilisable avec maladresse, selon l'importance du déficit cognitif et selon l'hémisphère dominant.
Dominant : 60 %
Non dominant : 45 %
Monoplégies : le taux dépend du retentissement sur la fonction de préhension ou sur la fonction de locomotion (se reporter au chapitre "Appareil locomoteur").
Syndrome cérébelleux majeur : atteinte bilatérale, marche quasi-impossible, préhension inefficace, importante dysarthrie.
80 % à 85 %
Syndrome cérébelleux incomplet : atteinte unilatérale, sans répercussion sur la locomotion, préhension maladroite du côté atteint, dysarthrie absente ou discrète, selon côté dominant.
10 % à 25 %
Troubles du mouvement, du tonus, de l'attitude (tremblements, dyskinésies, dystonie), isolés ou au premier plan, en fonction des perturbations fonctionnelles.
5 % à 30 %
Déficits sensitifs isolés, à l'origine d'un déficit fonctionnel (gêne à la marche par atteinte cordonale postérieure, gêne à la préhension par atteinte des différentes sensibilités) ; selon l'importance.
10 % à 30 %
C. - Troubles de la circulation du liquide céphalo-rachidien
Les taux doivent être évalués en fonction des déficits constatés, essentiellement cognitifs.
La présence du matériel de dérivation ne justifie pas à elle seule un taux d'incapacité.
II. - Déficits cognitifs
L'analyse des syndromes déficitaires neuropsychologiques doit faire référence à une séméiologie précise. Le syndrome dit "frontal" correspond en fait à des entités maintenant bien définies dont les déficits associés, plus ou moins importants, réalisent des tableaux cliniques très polymorphes.
L'évaluation du taux d'incapacité doit donc se baser sur des bilans médicaux précis et spécialisés, corrélant les lésions initiales et les données des examens cliniques et paracliniques.
A. - Syndrome frontal vrai
Forme majeure avec apragmatisme et perte de l'autonomie.
60 à 85 %
Forme sévère avec altération des conduites instinctives, perte de l'initiative, troubles de l'humeur, insertions sociale et familiale précaires.
30 à 60 %
Forme mineure avec distractibilité, lenteur, difficultés de mémorisation et d'élaboration des stratégies complexes ; autonomie totale.
10 à 30 %
B. - Atteinte isolée de certaines fonctions cognitives
Langage :
- aphasie majeure avec jargonophasie, alexie, troubles de la compréhension.
70 %
- forme mineure : troubles de la dénomination et de la répétition, paraphasie. Compréhension conservée.
10 à 30 %
Mémoire :
- altération massive, syndrome de Korsakoff complet.
60 %
- altération modérée à grave : oublis fréquents, gênants dans la vie courante, fausses reconnaissances, éventuellement fabulations.
15 à 60 %
- altération légère : difficultés d'apprentissage, nécessité d'aide-mémoire dans la vie courante, troubles de l'évocation.
10 à 15 %
Perte totale ou partielle des connaissances didactiques :
les taux correspondants seront appréciés selon la même échelle que les troubles de la mémoire.
C. - Troubles cognitifs mineurs
En l'absence de syndrome frontal vrai ou d'atteinte isolée d'une fonction cognitive, certains traumatismes crâniens, plus ou moins graves, peuvent laisser subsister un syndrome associant :
labilité de l'attention, lenteur idéatoire, difficultés de mémorisation, fatigabilité intellectuelle, intolérance au bruit, instabilité de l'humeur, persistant au-delà de 2 ans : 5 à 15 %.
D. - Démence
Les états démentiels sont très hétérogènes compte tenu de leur polymorphisme clinique et des étiologies variées.
Les démences post-traumatiques vraies sont rares et doivent être documentées par des lésions anatomiques majeures et bilatérales. Les démences dites " de type Alzheimer " ne sont jamais post-traumatiques. Cependant, un événement traumatique avéré et sévère peut accélérer l'évolution de ce processus dégénératif, accélération qui ne peut être traduite par un taux d'incapacité permanente partielle. L'expert devra donc comparer l'évolution modifiée à l'évolution habituelle de l'affection et s'efforcer de chiffrer en temps cette différence.
III. - Déficits mixtes cognitifs et sensitivo-moteurs
Ces déficits mixtes constituent les séquelles caractéristiques des traumatismes crâniens graves. Ils s'associent le plus souvent à des dysfonctionnements frontaux des déficits cognitifs, des troubles du comportement, des syndromes pyramidaux et/ou cérébelleux, des troubles sensoriels (hémianopsies, paralysies oculo-motrices...) correspondant à des lésions visualisées par l'imagerie.
Ces associations réalisent des tableaux cliniques différents d'un sujet à l'autre, tels qu'on ne peut proposer de taux précis comme pour des séquelles parfaitement individualisées. Ces déficits feront l'objet d'une évaluation globale.
Il est cependant possible de reconnaître, dans le contexte de l'évaluation médico-légale, plusieurs niveaux de gravité en fonction du déficit global.
Abolition de toute activité volontaire utile, perte de toute possibilité relationnelle identifiable
100 %
Déficits sensitivo-moteurs majeurs limitant gravement l'autonomie, associés à des déficits cognitifs incompatibles avec une vie relationnelle décente
80 à 95 %
Troubles cognitifs majeurs comportant, au premier plan, désinhibition et perturbations graves du comportement, compromettant toute socialisation, avec déficits sensitivo-moteurs mais compatibles avec une autonomie pour les actes essentiels de la vie courante
60 à 80 %
Troubles cognitifs associant perturbation permanente de l'attention et de la mémoire, perte relative ou totale d'initiative et/ou d'autocritique, incapacité de gestion des situations complexes, avec déficits sensitivo-moteurs patents mais compatibles avec une autonomie pour les actes de la vie courante
40 à 65 %
Troubles cognitifs associant lenteur idéatoire évidente, déficit patent de la mémoire, difficulté d'élaboration des stratégies complexes avec déficits sensitivo-moteurs n'entraînant pas de réelles conséquences fonctionnelles
20 à 40 %
IV. - Déficits sensitivo-moteurs d'origine périphérique
A. - Face
Paralysie faciale complète hypotonique :
- unilatérale : 5 % à 15 %
- bilatérale (exceptionnelle) : 15 % à 25 %
Hémispasme facial complet non améliorable par la thérapeutique :
jusqu'à 10 %
B. - Membres supérieurs
Paralysie complète du plexus brachial
Dominant : 60 %
Non dominant : 50 %
Paralysie radiale :
- au-dessus de la branche tricipitale
Dominant : 40 %
Non dominant : 30 %
- au-dessous de la branche tricipitale
Dominant : 30 %
Non dominant : 20 %
Paralysie ulnaire
Dominant : 20 %
Non dominant : 15 %
Paralysie du nerf médian :
- au bras
Dominant : 35 %
Non dominant : 25 %
- au poignet
Dominant : 25 %
Non dominant : 15 %
Paralysie du nerf circonflexe
Dominant : 15 %
Non dominant : 10 %
Paralysie du nerf du grand dentelé
Dominant : 8 %
Non dominant : 6 %
En cas de forme incomplète, il convient de corroborer les taux proposés ci-dessus avec ceux proposés pour les déficits de la fonction de préhension.
C. - Membres inférieurs
Paralysie du nerf sciatique (au-dessus de la bifurcation)
40 à 45 %
Paralysie du nerf sciatique poplité externe (nerf fibulaire)
20 %
Paralysie du nerf sciatique poplité interne (nerf tibial)
20 %
Paralysie du nerf fémoral
35 %
En cas de forme incomplète, il convient de corroborer les taux proposés ci-dessus avec ceux proposés pour les déficits de la fonction de locomotion.
D. - Les douleurs de déafférentation
Qu'elles soient isolées ou qu'elles accompagnent un déficit sensitivo-moteur, elles devront être prises en compte :
- soit en majorant le taux retenu pour le déficit lorsqu'il existe ;
- soit par un taux d'incapacité spécifique 5 à 10 %
E. - Syndrome de la queue de cheval
Suivant l'importance des troubles moteurs sensitifs et génito-sphinctériens 15 à 50 %
V. - Déficits neuro-sensoriels
Il convient de se reporter aux spécialités concernées, en particulier ophtalmologie et oto-rhino-laryngologie.
VI. - Epilepsie
On ne peut proposer un taux d'incapacité sans preuve de la réalité du traumatisme cranio-encéphalique et de la réalité des crises. Dans ces cas, un recul de plusieurs années (4 ans au minimum) est indispensable, afin de prendre en compte l'évolution spontanée des troubles et l'adaptation au traitement.
Les anomalies isolées de l'EEG, en l'absence de crises avérées, ne permettent pas de poser le diagnostic d'épilepsie post-traumatique.
A. - Epilepsies avec troubles de conscience
(Epilepsies généralisées et épilepsies partielles complexes)
Epilepsies bien maîtrisées par un traitement bien toléré : 10 à 15 %
Epilepsies difficilement contrôlées, crises fréquentes (plusieurs par mois), effets secondaires des traitements : 15 à 35 %
B. - Epilepsies sans troubles de conscience
Epilepsies partielles simples dûment authentifiées selon le type et la fréquence des crises et selon les effets secondaires des traitements : 10 à 30 %
VII. - Cas particulier
Syndrome "post-commotionnel" persistant au-delà de 18 mois jusqu'à 3 %